Protein-Energie-Mangel

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Protein-Energie-Mangelernährung oder Protein-Kalorien-Mangelernährung ist ein Energiedefizit aufgrund eines chronischen Mangels an allen Makronährstoffen. Es enthält normalerweise Mängel und viele Mikronährstoffe. Ein Protein-Energie-Mangel kann plötzlich und vollständig (Hunger) oder allmählich auftreten. Der Schweregrad reicht von subklinischen Manifestationen bis hin zu offener Kachexie (mit Ödemen, Haarausfall und Hautatrophie), und es kommt zum Versagen mehrerer Organe und Multisysteme. Labortests, einschließlich Serumalbumin, werden üblicherweise zur Diagnose verwendet. Die Behandlung umfasst die Korrektur von Flüssigkeits- und Elektrolytmängeln mit intravenösen Flüssigkeiten, gefolgt von einer allmählichen Auffüllung der Nährstoffe durch den Mund, wenn möglich.

In den Industrieländern ist Protein-Energie-Mangelernährung eine Erkrankung, die häufig in Pflegeheimen und bei Patienten mit Störungen auftritt, die den Appetit verringern oder die Verdauung, Absorption und den Stoffwechsel von Nährstoffen beeinträchtigen. In Entwicklungsländern kommt es bei Kindern, die nicht genügend Kalorien oder Eiweiß zu sich nehmen, häufig zu Mangelernährung durch Protein-Energie.

ICD-10-Code

Klassifizierung und Ursachen von Protein-Energie-Mangelernährung

Protein-Energie-Mangelernährung ist leicht, mittelschwer oder schwer. Das Stadium wird festgelegt, indem die prozentuale Differenz des tatsächlichen und berechneten (idealen) Gewichts des Patienten entsprechend seiner Größe unter Verwendung internationaler Standards bestimmt wird (Norm 90-110%; leichte Protein-Energie-Mangelernährung 85-90%; mäßig 75-85%; schwer) weniger als 75%).

Protein-Energie-Mangel kann primär oder sekundär sein. Primäre Protein-Energie-Mangelernährung ist auf eine unzureichende Nährstoffaufnahme zurückzuführen, und sekundäre Protein-Energie-Mangelernährung ist das Ergebnis verschiedener Störungen oder Medikamente, die die Verwendung von Nährstoffen beeinträchtigen.

Symptome einer Protein-Energie-Mangelernährung

Die Symptome einer mäßigen Proteinmangelernährung können allgemein (systemisch) sein oder bestimmte Organe und Systeme betreffen. Apathie und Reizbarkeit sind häufig. Der Patient ist geschwächt, die Leistung ist vermindert. Die kognitiven Fähigkeiten und manchmal das Bewusstsein sind beeinträchtigt. Vorübergehender Laktosemangel und Chlorwasserstoff entwickeln sich. Durchfall tritt häufig auf und wird durch einen Mangel an intestinalen Disaccharidasen, insbesondere Laktase, verschlimmert. Gonadengewebe sind atrophisch. PEM kann bei Frauen Amenorrhoe und bei Männern und Frauen einen Libidoverlust verursachen.

Fett- und Muskelverlust sind bei allen Formen der PEM häufig. Bei erwachsenen Freiwilligen, die 30-40 Tage fasteten, war ein Gewichtsverlust offensichtlich (25% des Anfangsgewichts). Wenn das Fasten intensiver ist, kann der Gewichtsverlust bei Erwachsenen 50% und bei Kindern möglicherweise mehr erreichen..

Die Kachexie bei Erwachsenen tritt am deutlichsten in Bereichen auf, in denen normalerweise sichtbare Fettablagerungen vorhanden sind. Das Volumen der Muskeln nimmt ab und die Knochen ragen merklich hervor. Die Haut wird dünn, trocken, unelastisch, blass und kalt. Das Haar ist trocken und fällt leicht aus und wird dünner. Geschwächte Wundheilung. Bei älteren Patienten steigt das Risiko für Hüftfrakturen, Dekubitus und trophische Geschwüre.

Bei akuter oder chronischer schwerer Proteinmangelernährung nehmen Herzgröße und Herzzeitvolumen ab; Der Puls verlangsamt sich, der Blutdruck sinkt. Atemintensität und Lungenkapazität nehmen ab. Die Körpertemperatur sinkt und führt manchmal zum Tod. Ödeme, Anämie, Gelbsucht und Petechien können auftreten. Leber-, Nieren- oder Herzinsuffizienz kann auftreten.

Die zelluläre Immunität wird geschwächt und die Anfälligkeit für Infektionen steigt. Bakterielle Infektionen (z. B. Lungenentzündung, Gastroenteritis, Mittelohrentzündung, Infektionen des Urogenitaltrakts, Sepsis) sind charakteristisch für alle Formen der Protein-Energie-Mangelernährung. Infektionen aktivieren die Produktion von Zytokinen, die die Anorexie verschlimmern, was zu einem noch größeren Muskelverlust und einer signifikanten Abnahme des Serumalbuminspiegels führt.

Bei Säuglingen verursacht Wahnsinn Hunger, Gewichtsverlust, Wachstumsstörungen, Verlust von subkutanem Fett und Muskelmasse. Rippen und Gesichtsknochen ragen hervor. Lose, dünne, "lose" Haut hängt in Falten.

Kwashiorkor ist durch periphere Ödeme gekennzeichnet. Der Bauch ragt hervor, aber kein Aszites. Die Haut ist trocken, dünn und faltig; es wird hyperpigmentiert, reißt und dann entwickeln sich Hypopigmentierung, Bröckeligkeit und Atrophie. Die Haut verschiedener Körperbereiche kann zu unterschiedlichen Zeiten betroffen sein. Das Haar wird dünn, braun oder grau. Haare auf dem Kopf fallen leicht aus und werden schließlich spärlich, aber Wimpernhaare können sogar übermäßig wachsen. Der Wechsel von Unterernährung und ausreichender Ernährung führt dazu, dass das Haar wie eine "gestreifte Flagge" aussieht. Kranke Kinder können träge, aber gereizt sein, wenn sie aufgewühlt werden..

Ein vollständiger Hunger ist tödlich, wenn er länger als 8-12 Wochen dauert. Daher haben die Symptome, die für eine Mangelernährung durch Protein-Energie charakteristisch sind, keine Zeit, sich zu entwickeln..

Primäre Protein-Energie-Mangelernährung

Auf der ganzen Welt tritt die primäre Proteinmangelernährung hauptsächlich bei Kindern und älteren Menschen auf, dh bei Menschen, die nur eingeschränkten Zugang zu Nahrungsmitteln haben, obwohl die häufigste Ursache im Alter Depressionen sind. Es kann auch das Ergebnis von Fasten, medizinischem Fasten oder Magersucht sein. Eine schlechte (Missbrauchs-) Behandlung von Kindern oder älteren Menschen kann ebenfalls die Ursache sein..

Bei Kindern hat die chronische Mangelernährung durch primäre Proteineergie drei Formen: Marasmus, Kwashiorkor und eine Form, die die charakteristischen Merkmale beider aufweist (marasmatisches Kwashiorkor). Die Form des Protein-Energie-Mangels hängt vom Verhältnis der Nicht-Protein- und Protein-Energiequellen in der Ernährung ab. Fasten ist eine akute schwere Form der primären Proteinmangelernährung.

Wahnsinn (auch als Trockenmangel an Protein-Energie bezeichnet) führt zu Gewichtsverlust und Erschöpfung der Muskel- und Fettspeicher. In Entwicklungsländern ist Marasmus die häufigste Form der Protein-Energie-Mangelernährung bei Kindern..

Kwashiorkor (auch als feuchte, geschwollene oder ödematöse Form bezeichnet) ist mit einer vorzeitigen Entwöhnung eines älteren Babys verbunden, die normalerweise bei der Geburt eines jüngeren Babys auftritt und das ältere Baby von der Brust "wegdrückt". Daher sind Kinder mit Kwashiorkor normalerweise älter als Kinder mit Marasmus. Kwashiorkor kann auch aus einer akuten Erkrankung, häufig einer Gastroenteritis, oder einer anderen Infektion (wahrscheinlich sekundär aufgrund der Produktion von Zytokinen) bei Kindern resultieren, die bereits einen Protein-Energie-Mangel haben. Eine Diät, die mehr Protein als Energie enthält, kann eher Kwashiorkor als Wahnsinn verursachen. Kwashiorkor ist seltener als Marasmus und beschränkt sich auf bestimmte Regionen der Welt, wie das ländliche Afrika, die Karibik und die Pazifikinseln. In diesen Gebieten sind Grundnahrungsmittel (z. B. Maniok, Süßkartoffeln, grüne Bananen) proteinarm und reich an Kohlenhydraten. Mit Kwashiorkor nimmt die Permeabilität der Zellmembranen zu, was zu einer extravaskulären Flüssigkeits- und Proteinextravasation führt, die zu peripheren Ödemen führt.

Marasmatisches Kwashiorkor zeichnet sich durch die kombinierten Eigenschaften von Marasmus und Kwashiorkor aus. Betroffene Kinder sind ödematös und haben mehr Körperfett als Marasmus.

Fasten ist ein völliger Mangel an Nährstoffen. Manchmal ist das Fasten freiwillig (wie beim religiösen Fasten oder bei Anorexia nervosa), aber normalerweise ist es auf äußere Faktoren zurückzuführen (z. B. natürliche Umstände, in der Wüste sein)..

Sekundäre Protein-Energie-Mangelernährung

Dieser Typ ist normalerweise das Ergebnis von Störungen, die die Magen-Darm-Funktion beeinträchtigen, kachektischen Störungen und Zuständen, die den Stoffwechselbedarf erhöhen (z. B. Infektionen, Hyperthyreose, Morbus Addison, Phäochromozytom, andere endokrine Störungen, Verbrennungen, Trauma, Operation). Bei kachektischen Störungen (z. B. AIDS, Krebs) und Nierenversagen führen katabolische Prozesse zur Bildung überschüssiger Zytokine, was wiederum zu Unterernährung führt. Herzinsuffizienz im Endstadium kann zu Herzkachexie führen, einer schweren Form der Unterernährung mit einer besonders hohen Sterblichkeitsrate. Kachektische Störungen können den Appetit verringern oder den Nährstoffstoffwechsel beeinträchtigen. Störungen, die die Magen-Darm-Funktion beeinträchtigen, können die Verdauung (z. B. Pankreasinsuffizienz), die Absorption (z. B. Enteritis, Enteropathien) oder den lymphatischen Transport von Nährstoffen (z. B. retroperitoneale Fibrose, Morbus Milroy) beeinträchtigen..

Die anfängliche Stoffwechselreaktion ist eine Abnahme der Stoffwechselrate. Um Energie bereitzustellen, "zerlegt" der Körper zuerst Fettgewebe. Dann beginnen jedoch auch die inneren Organe und Muskeln zusammenzubrechen und ihre Masse nimmt ab. Leber und Darm "verlieren" vor allem an Gewicht, Herz und Nieren nehmen eine Zwischenstellung ein und das Nervensystem verliert am wenigsten an Gewicht.

Diagnose von Protein-Energie-Mangelernährung

Die Diagnose basiert auf der Krankengeschichte, wenn eindeutig eine unzureichende Nahrungsaufnahme festgestellt wird. Die Ursache für unzureichende Ernährung muss insbesondere bei Kindern ermittelt werden. Beachten Sie bei Kindern und Jugendlichen das Potenzial für Missbrauch und Anorexia nervosa.

Die Ergebnisse der körperlichen Untersuchung können normalerweise die Diagnose bestätigen. Labortests sind erforderlich, um die Ursache für sekundäre Proteinmangelernährung zu ermitteln. Die Messung von Plasmaalbumin, Gesamtlymphozyten, CD4 + T-Lymphozyten und die Reaktion auf Hautantigene helfen dabei, den Schweregrad der Protein-Energie-Mangelernährung zu bestimmen oder die Diagnose unter Grenzbedingungen zu bestätigen. Die Messung von C-reaktiven Protein- oder löslichen Interleukin-2-Rezeptor-Spiegeln kann helfen, die Ursache für Mangelernährung zu bestimmen, wenn dies unklar ist, und die Verletzung der Zytokinproduktion bestätigen. Viele zusätzliche Indikatoren können von normalen Werten abweichen: Beispielsweise sind reduzierte Spiegel an Hormonen, Vitaminen, Lipiden, Cholesterin, Präalbumin, Insulin-ähnlichem Wachstumsfaktor 1, Fibronektin und Retinol-bindendem Protein charakteristisch. Die Kreatinin- und Methylhistidinspiegel im Urin können als Maß für den Muskelmassenverlust verwendet werden. Wenn sich der Proteinkatabolismus verlangsamt, sinken auch die Harnstoffspiegel im Urin. Diese Daten werden bei der Auswahl der Behandlungstaktik selten berücksichtigt..

Andere Labortests können begleitende Anomalien identifizieren, die behandelt werden müssen. Serumelektrolytwerte, Harnstoff und Kreatinin, BUN, Glucose, möglicherweise Ca, Mg, Phosphat und Na sollten bestimmt werden. Blutzucker- und Elektrolytwerte (insbesondere K, Ca, Mg, Phosphat, manchmal Na) sind normalerweise niedrig. Die BUN-Indikatoren für Harnstoff und Kreatinin bleiben in den meisten Fällen bis zur Entwicklung eines Nierenversagens auf niedrigen Werten. Eine metabolische Azidose kann festgestellt werden. Eine allgemeine Blutuntersuchung wird durchgeführt; Normalerweise liegt eine normozytäre Anämie (hauptsächlich aufgrund eines Proteinmangels) oder eine mikrozytische Anämie (aufgrund eines gleichzeitigen Eisenmangels) vor.

Indikatoren zur Beurteilung des Schweregrads der Proteinmangelernährung

Protein-Energie-Mangel (Mangelernährung)

Protein-Energie-Mangel (PEN) ist ein pathologischer Zustand, der durch einen Mangel an Nährstoffen und Energie gekennzeichnet ist und die Funktion aller Körpersysteme negativ beeinflusst. Die Hauptmerkmale der Pathologie sind der Verlust von mehr als 10% des Anfangsgewichts in kurzer Zeit, das asthenovegetative Syndrom, Trockenheit und Blässe der Haut. Die diagnostische Suche umfasst die Durchführung von körperlichen Untersuchungen und Labortests zur Beurteilung des Zustands des Patienten sowie instrumentelle Methoden zur Ermittlung der Grundursache für einen Mangel an Nährstoffen. Die Behandlung besteht aus einer proteinreichen und kalorienreichen enteralen, tubulären oder parenteralen Ernährung.

ICD-10

  • Ursachen
  • Pathogenese
  • Einstufung
  • Mangelerscheinungssymptome
  • Komplikationen
  • Diagnose
  • Behandlung von Protein-Energie-Mangelernährung
  • Prognose und Prävention
  • Behandlungspreise

Allgemeine Information

Mangelernährung ist ein globales medizinisches Problem. Die am stärksten gefährdeten Bevölkerungsgruppen sind Kinder und ältere Menschen. Nach Angaben der WHO leiden mehr als 17% der Kinder unter 5 Jahren an verschiedenen PEM-Graden. Der Großteil von ihnen lebt in Afrika, den pazifischen Inselstaaten. Etwa 50% der älteren Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, weisen Anzeichen einer chronischen Unterernährung auf. Es wurde festgestellt, dass 25% der Bevölkerung Russlands an Nährstoffmangel leiden und 85% verschiedene Manifestationen von Hypovitaminose aufweisen.

Ursachen

Das weit verbreitete Auftreten von Unterernährung in Bezug auf Ernährung und Energie ist hauptsächlich auf sozioökonomische Faktoren zurückzuführen. Die Pathologie ist typisch für Menschen in Ländern mit niedrigem Einkommen, die sich keine kalorien- und vitaminreichen Lebensmittel leisten können. Das Wachstum des Protein-Energie-Mangels wird in Regionen mit häufigen Naturkatastrophen, Zonen militärischer Operationen, beobachtet. Eine Reihe von medizinischen Ursachen der Krankheit wurde festgestellt:

  • Mangel an Nährstoffaufnahme. Diese Kategorie umfasst iatrogene Hungerfaktoren: strenge Diäten bei gastroenterologischen und Stoffwechselerkrankungen, Übergang zur parenteralen Ernährung bei schwerwiegenden Erkrankungen des Patienten. Mangelernährung wird häufig durch Anorexia nervosa, Psychose verursacht.
  • Erhöhte katabolische Prozesse. Vor dem Hintergrund einer normalen Kalorienaufnahme treten Symptome einer Protein-Energie-Mangelernährung auf. Stoffwechselstörungen werden durch einen erhöhten Nährstoffabbau verursacht, der durch Thyreotoxikose, Typ-1-Diabetes mellitus und Krebs verursacht wird.
  • Verdauungsstörungen. Ein Mangel an Nährstoffen entsteht durch Malabsorption und Fehlverdauung verschiedener Herkunft. Oft sind seine Ursachen chronische Gastroenteritis, verminderte exokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse (Pankreassteatorrhoe), beeinträchtigte Gallensekretion.
  • Rausch. Eine Stoffwechselstörung tritt bei Patienten auf, die gezwungen sind, lange Zeit wirksame Medikamente einzunehmen. Die Situation wird durch Polypharmazie verschärft, insbesondere in der geriatrischen Praxis. Die Verletzung wird bei fast allen Patienten mit chronischem Alkoholismus festgestellt.

Für ältere Menschen sind neurodegenerative Prozesse der wichtigste prädisponierende Faktor - Alzheimer-Krankheit, Parkinson. In der Struktur der Ätiologie der Protein-Energie-Mangelernährung bei Kindern überwiegen angeborene Ursachen:

  • Missbildungen;
  • neuromuskuläre Pathologien;
  • genetisch bedingte Probleme - Mukoviszidose, Stoffwechselstörungen.

Zu den Risikofaktoren für PEM bei Kindern zählen Frühgeburtlichkeit, intrauterine Hypoxie, Alkohol- und Drogenkonsum einer schwangeren Frau.

Pathogenese

Bei Nährstoffmangel sind alle Organe und Systeme in den pathologischen Prozess involviert. Der Grad der Beeinträchtigung hängt von der Dauer und dem Schweregrad der Unterernährung ab. Bei leichtem Kalorienmangel wird ein Glykogenabbau in der Leber beobachtet, wodurch der Körper ausreichend Energie erhält. Es kommt zu einer Mobilisierung der Fettreserven, einer Erhöhung des Aminosäurespiegels im Blut.

Gewebe und Organe, die als Depot für Kohlenhydrate und Lipide fungierten, nehmen an Volumen ab. Bei Mangelernährung in der Ernährung reduziert sich das Gewicht der Leber um durchschnittlich 50%, andere Verdauungsorgane verlieren 30% bis 60% ihres Gewichts. Die Muskeln leiden am meisten - sie sind die ersten, die verkümmern; bei längerem Fasten bleiben nur 25-30% der ursprünglichen Muskeln übrig. Charakterisiert durch Knochendystrophie aufgrund von Kalzium- und Vitaminmangel.

Die Kontraktionsfähigkeit des Herzmuskels nimmt stark ab, die Freisetzung von Blut sinkt. Im Laufe der Zeit entwickeln sich Myokardatrophie und schwere Herzinsuffizienz. Die Niederlage des Atmungssystems ist gekennzeichnet durch eine Abnahme der Vitalkapazität der Lunge, des winzigen Atmungsvolumens und eine Verletzung der Funktion des Flimmerepithels. Infolge eines Mangels an Vitaminen und Proteinen nimmt die funktionelle Aktivität der Lymphozyten ab.

Einstufung

Abhängig von der vorherrschenden Symptomatik unterscheiden die Kliniker drei Syndrome mit mangelhafter Ernährungspathologie: Marasmus (oder "trockene" Form), Kwashiorkor ("nasse" Form) und eine gemischte Version. Ein leichter Schweregrad wird mit einem Gewichtsdefizit von bis zu 20%, einem Durchschnitt von -21-30%, einem schweren Schweregrad - einem Gewichtsverlust von mehr als 30% der Norm festgestellt. In der Praxis ist die Systematisierung des Protein-Energie-Mangels durch Ätiologie weit verbreitet, wonach es drei Arten von PEM gibt:

  • Primär. Es tritt auf, wenn keine ausreichende Menge an Nahrung von angemessener Qualität und normaler Funktion des Magen-Darm-Trakts vorhanden ist. Typisch für Entwicklungsländer, hauptsächlich bei Kindern und älteren Menschen.
  • Sekundär. Es wird durch eine Schädigung des Verdauungssystems, andere Krankheiten mit einem onkologischen, endokrinen oder infektiösen Profil verursacht. Es kann in jedem Alter beginnen.
  • Kombiniert. Die schwerste Variante der Krankheit, die eine Kombination der beiden oben genannten Formen umfasst. Die kombinierte Form der Pathologie hat meist einen schweren Verlauf, ist prognostisch ungünstig.

Mangelerscheinungssymptome

Die Hauptmanifestation eines Energiemangels ist ein schneller Gewichtsverlust von mehr als 10% des Ausgangswerts. Die Dicke des Unterhautfetts nimmt ab, die Rippen und Beckenknochen sind gut konturiert. Muskelatrophie tritt allmählich auf. Die Haut fühlt sich blass und kalt an und manchmal erscheinen braune Altersflecken. Zu einem späteren Zeitpunkt bildet sich ein Ödem. Das Haar ist spröde und stumpf, es wird eine diffuse Alopezie beobachtet.

Mit Protein-Energie-Mangel nehmen Schwäche und Apathie zu. Manchmal kann eine Person aufgrund mangelnder Kraft nicht einmal aus dem Bett aufstehen. Die Kälteempfindlichkeit steigt aufgrund von Mikrozirkulationsstörungen, die Gliedmaßen bleiben auch in einem warmen Raum kalt. Aufgrund des Nährstoffmangels der Ernährung hören Frauen mit der Menstruation auf, Männer entwickeln Impotenz.

Scharfe Verdauungsstörungen sind charakteristisch. Der Appetit nimmt allmählich ab, es kann zu Übelkeit und Erbrechen kommen. Stuhlstörungen treten durch die Art des Wechsels von Durchfall und Verstopfung auf. Der Kot enthält eine große Menge unverdauter Speisereste, neutrales Fett. Die in der Kindheit begonnene Pathologie des Nährstoffmangels ist durch eine Kombination dieser Manifestationen mit einer beeinträchtigten neuropsychischen Entwicklung gekennzeichnet.

Komplikationen

Alle Patienten mit Ernährungsdefiziten haben eine schwere Hypovitaminose. Bei PEM tritt häufiger ein Mangel an Retinol- und B-Vitaminen auf. Es treten Erkrankungen auf, die durch einen Mangel an Vitaminen verursacht werden - Folatmangel oder B12-Mangelanämie, periphere Polyneuritis und Sehstörungen in der Dämmerung. Vor dem Hintergrund eines Kalziummangels treten pathologische Knochenbrüche und Muskelkrämpfe auf.

Eine häufige Folge von Protein-Energie-Mangelernährung sind infektiöse Prozesse, die bei 70-80% der Patienten auftreten. Die Komplikation ist auf immunologische Störungen zurückzuführen - ein Mangel an T-Lymphozyten und eine Abnahme der Produktion von Immunglobulinen. Infektionen sind äußerst schwierig mit einem hohen Risiko des Übergangs der lokalen Entzündung zur Sepsis. Bei chirurgischen Patienten erhöht eine Verringerung der Kalorienaufnahme um 10 kcal / kg pro Tag das Todesrisiko um 30%.

Diagnose

Ärzte aller Fachrichtungen stoßen auf Manifestationen eines Protein-Energie-Mangels, aber der Therapeut ist am häufigsten an der Identifizierung der ersten Formen der Pathologie beteiligt. Für die Diagnostik ist es sehr wichtig, Informationen über die Art der Ernährung, das Material und die Lebensbedingungen einer Person zu sammeln. Um die Diagnose eines Nährstoffmangels zu überprüfen, werden folgende Studien durchgeführt:

  • Bewertung anthropometrischer Indikatoren. Größe und Körpergewicht werden gemessen, der BMI berechnet. Wenn das Gewicht in den letzten 2 Monaten um mehr als 10% abgenommen hat, ist es sehr wahrscheinlich, dass der Arzt einen Protein-Energie-Mangel vermutet. Um die Menge an Körperfett abzuschätzen, messen Sie die Dicke der Haut und die Fettfalten am Bauch oder über dem Trizeps.
  • Bluttests. In der klinischen Analyse wird der Hämoglobinspiegel verringert, die Anzahl der roten Blutkörperchen wird verringert, ihre Form und Größe werden geändert. Bei einem biochemischen Bluttest kommt es zu einer scharfen Hypoproteinämie, Hypokaliämie und Hypokalzämie.
  • Spezielle Labormethoden. Eine immunologische Studie ist zwangsläufig vorgeschrieben: Bei Marasmus werden T-Lymphozyten hauptsächlich reduziert, bei Kwashiorkor besteht ein Mangel an T- und B-Lymphozyten. Das diagnostische Kriterium der Protein-Energie-Mangelernährung ist ein Abfall der absoluten Anzahl von Leukozyten unter 2000 Zellen in 1 μl.
  • Ultraschall der Bauchhöhle. Eine einfache, nicht-invasive Methode wird empfohlen, wenn Sie eine sekundäre Form der Krankheit vermuten und Probleme mit dem Magen-Darm-Trakt identifizieren können. Wenn im Ultraschall pathologische Veränderungen festgestellt werden, werden Röntgenaufnahmen des Durchgangs von Barium, ERCP und andere diagnostische Methoden gezeigt, die in der klinischen Gastroenterologie verwendet werden.

Behandlung von Protein-Energie-Mangelernährung

Behandlungsansätze werden unter Berücksichtigung des Stadiums des Nährstoffmangels festgelegt. Bei leichtem bis mittelschwerem Schweregrad besteht die Therapie in der Auswahl einer ausgewogenen Ernährung, wenn die Patienten unabhängig essen können. In der Diät wird der Proteingehalt auf 1,5-2 g / kg Gewicht erhöht, der Gesamtkaloriengehalt der Diät wird erhöht. Bei stark reduziertem Appetit, Verletzung der Prozesse des Kauens oder Schluckens werden flüssige Nährstoffmischungen verschrieben.

Die ernstere Herausforderung ist die Behandlung schwerer PEM. In der Regel können Patienten keine Nahrung selbst zu sich nehmen, daher ist eine Sondenernährung mit ausgewogenen Mischungen oder parenteraler Ernährung erforderlich. Zusätzlich zur Wiederauffüllung des Energiedefizits werden Wasser-Elektrolyt-Gemische eingeführt, um Homöostasestörungen zu korrigieren. Bei einer sekundären Form der Protein-Energie-Mangelernährung wählt der Gastroenterologe ein Behandlungsschema für die Grunderkrankung aus.

Prognose und Prävention

Durch frühzeitige Diagnose und rechtzeitige Behandlung von Protein-Energie-Mangel ist es möglich, eine Regression der Symptome und eine Wiederherstellung der funktionellen Aktivität der Organe zu erreichen. Die Prognose ist für Kleinkinder und ältere Menschen, die an einem schweren Mangel an Nährstoffen leiden, ungünstiger. Intellektuelle Beeinträchtigungen, die in seltenen Fällen bei kleinen Kindern aufgetreten sind, bleiben lebenslang bestehen.

Prävention beinhaltet die Verbesserung der sozioökonomischen Lebensbedingungen der Bevölkerung und die Bereitstellung von Nahrungsmitteln und Vitaminpräparaten für Menschen unterhalb der Armutsgrenze. Medizinische Präventionsmaßnahmen zielen darauf ab, gastroenterologische Erkrankungen zu identifizieren und zu behandeln und Pathologien zu beseitigen, die mit einem beschleunigten Stoffwechsel einhergehen.

Protein-Energie-Mangel

Protein-Energie-Mangelernährung (PEW) ist ein Mangel an Kalorien in der täglichen Ernährung, der zu physiologischen und neurologischen Veränderungen im Körper eines Kindes oder Erwachsenen führt. PEM ist eine Folge der allgemeinen Unterernährung, hauptsächlich bei Kindern und erst dann bei Erwachsenen. Energie wird dem Körper zuerst durch Kohlenhydrate und dann durch Proteine ​​gegeben. Und wenn ein Proteinmangel möglich ist, wenn nur Protein in der Nahrung und eine ausreichende Menge an Kohlenhydraten fehlen, bedeutet ein Protein-Energie-Mangel, dass Sie lange Zeit nicht die tatsächlich benötigte Menge an Kalorien pro Tag erhalten.

Oft entwickelt sich die Krankheit als Folge einer anderen Krankheit, bei der der Prozess der Aufnahme lebenswichtiger Nährstoffe oder der Prozess der Verarbeitung dieser Substanzen zu Energie gestört wird (z. B. beeinträchtigte Absorption von Glukose und anderen Substanzen)..

Arten von Protein-Energie-Mangel

Protein-Energie-Mangel ist primär und sekundär. Sekundär ist häufig in Populationen mit Krebs, chronischem Nierenversagen, AIDS, entzündlichen Darmerkrankungen und anderen Krankheiten, die die Fähigkeit des Körpers beeinträchtigen, Nährstoffe zur Deckung des täglichen Energiebedarfs zu verwenden. PEM kann das Ergebnis einer systematischen Semi-Hunger-Existenz sein und entwickelt sich ab den frühesten Jahren allmählich. Ein plötzlicher Ausbruch der Krankheit ist ebenfalls möglich - aufgrund von Stress, schwerer Krankheit und anderen Gründen.

Eine der Formen des Protein-Energie-Mangels heißt Kwashiorkor. Dieser Zustand tritt bei Kindern unter 12 Monaten nach Beendigung des Stillens oder infolge von Unterernährung auf. Die Hauptsymptome sind Ödeme, trockene und schuppige Haut sowie Verfärbungen der Haare..

Eine andere Form des Proteinmangels ist Marasmus. Wahnsinn bedeutet Proteinmangel und ist gekennzeichnet durch Wachstumsverzögerung, geistige Entwicklung und Muskelschwund. Die Standarddauer des Ausbruchs der Krankheit beträgt 6 Monate bis zu einem Jahr. Am häufigsten tritt es bei stillenden Kindern, Patienten mit chronischen Magen- und Darmerkrankungen auf. Schwerer Durchfall ist ein Risikofaktor für Marasmus, da Kalium, Flüssigkeit, Elektrolyte und Proteine ​​während des Prozesses verloren gehen.

Je nach Entwicklungsgrad kann die Proteinmangelernährung leicht, mittelschwer (mittelschwer) und schwer sein.

Ursachen und Symptome von Proteinmangelernährung

PEM-Symptome manifestieren sich in unterschiedlichem Ausmaß und können die Funktion eines Organs auf die eine oder andere Weise beeinträchtigen. Die Schwere der Symptome hängt vom Zustand des Patienten vor dem Einsetzen des Nährstoffmangels und der Geschwindigkeit ab, mit der der Nährstoffmangel fortschreitet..

Die Hauptursachen für Protein-Energie-Mangelernährung sind folgende:

  • Unterernährung der Mutter während der Schwangerschaft;
  • Mangel an Stillen im ersten Lebensjahr mit einer schlechten Ernährung;
  • angeborene Krankheiten, Störungen von Enzymprozessen;
  • Laktoseintoleranz;
  • schwere Hautläsionen (z. B. Verbrennungen);
  • Sepsis.
  • Verletzung des Herzrhythmus;
  • Wachstumsverzögerung;
  • abnorme Dünnheit;
  • eine starke Gewichtsabnahme (Verlust von 20% oder mehr des Körpergewichts);
  • Abnahme der Muskelmasse;
  • Anämie;
  • niedrige Körpertemperatur;
  • Erschöpfung;
  • vergrößerte Leber;
  • Ödeme (besonders bei Kwashiorkor);
  • niedriger Blutdruck;
  • faltige und trockene Haut;
  • Aszites;
  • mangelnde Haarpigmentierung;
  • Durchfall;
  • mentale Behinderung;
  • verzögerte physiologische Reflexe bei Neugeborenen (hebt nicht den Kopf, dreht sich nicht um, isst schlecht, lehnt Brustwarzen ab, weint);
  • Erbrechen;
  • Verlangsamung der Herzfrequenz.

Tiefe körperliche Schwäche begleitet schwerwiegende Formen des Verdauungswahnsinns. Da der Körper sein eigenes Gewebe verwendet, um sich selbst mit Energie zu versorgen, haben Kinder mit Protein-Energie-Mangel wenig Muskelkraft, verlieren viel Gewicht, Knochen wölben sich besonders im Rücken und über den Ohren. Da auch das Immunsystem geschwächt ist, leiden die Betroffenen an verschiedenen Infektionen..

Das Fehlen eines Ödems bei PEM bedeutet, dass der Gewichtsverlust allmählich erfolgt und auf eine leichte bis mittelschwere Unterernährung hinweist.

Schwierigkeiten beim Kauen, Schlucken und Verdauen von Nahrungsmitteln, Schmerzen, Übelkeit und Appetitlosigkeit sind einige der häufigsten Gründe, warum viele Krankenhauspatienten nicht genügend Nährstoffe zu sich nehmen. Der Nährstoffverlust kann durch Blutungen, Durchfall, ungewöhnlich hohe Blutzuckerspiegel (Glukosurie), Nierenerkrankungen und andere Faktoren beschleunigt werden.

Bei Infektionen, früheren Operationen und der Behandlung von bösartigen Tumoren ist es notwendig, die Qualität der Lebensmittel zu erhöhen und ihren Kaloriengehalt zu erhöhen.

Behandlung von Protein-Energie-Mangelernährung. Prävention von Nährstoffmangel

Die Behandlung von Protein-Energie-Mangelernährung zielt in erster Linie darauf ab, eine angemessene Kalorienaufnahme sicherzustellen, die altersabhängige Mindestgewichtsnorm wiederherzustellen und Begleiterkrankungen zu behandeln.

Die erste Stufe der Behandlung besteht darin, das Ungleichgewicht zwischen Wasser und Elektrolyt zu korrigieren und Infektionen mit Antibiotika zu behandeln, die die Proteinsynthese nicht beeinflussen.

In der zweiten Phase wird der Mangel an essentiellen Nährstoffen wieder aufgefüllt. Angesichts des Schwächungsgrades des Verdauungstrakts des Patienten ist es notwendig, das Defizit langsam wiederherzustellen. Für eine schnelle Genesung wird den Patienten Physiotherapie gezeigt.

Die meisten Kinder mit PEM können ungefähr 40% ihres Gewichts ohne signifikante Nebenwirkungen verlieren, aber mehr als 40% ihres Gewichts zu verlieren ist tödlich. Die Überlebensprognose ist bei Patienten mit Durchfall, Gelbsucht und niedrigem Natriumspiegel im Blut schlechter. Ein bestimmter Teil der Patienten erholt sich vollständig, während andere lebenslange Beeinträchtigungen erleiden können: Unfähigkeit, Nährstoffe richtig aufzunehmen, geistige Behinderung. Für eine günstige oder ungünstige Prognose ist das Alter des Kindes, ab dem es an Unterernährung leidet, sehr wichtig (je später, desto besser)..

Die Ernährung der Patienten sollte Vitamine, Spurenelemente (insbesondere Zink), Proteine, gesättigte Säuren und Ballaststoffe enthalten.

Vorbeugung von Nährstoffmängeln

Das Stillen eines Babys für mindestens sechs Monate ab der Geburt gilt als der beste Weg, um frühkindliche Unterernährung zu verhindern. Bevor Sie Ihr Kind vegan oder vegetarisch ernähren, sollten Sie Ihren Arzt konsultieren und alternative Proteinquellen und andere Nährstoffe identifizieren..

Bei Erwachsenen besteht die Prävention von Unterernährung in der Einhaltung einer qualitativ hochwertigen Ernährung, bei der die maximalen Vitamine und Mineralien aus der Nahrung gewonnen werden. In Abwesenheit von Vitamin oder Spurenelementen wird eine Ergänzung empfohlen.

Basierend auf Materialien:
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Noah S. Scheinfeld, JD, MD, FAAD; Chefredakteur: Dr. med. Romesh Khardori, FACP
John E. Morley, MB, BCh.
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Protein-Energie-Mangel bei Kindern

Protein-Energie-Mangel (PEM) ist der Name für die unzureichende Ernährung eines Kindes, die durch die Beendigung oder Verlangsamung der Körpergewichtszunahme, eine Beeinträchtigung der Verdauungsfunktion, den Stoffwechsel, eine Schwächung der Abwehrkräfte des Körpers, eine verzögerte körperliche und psychomotorische Entwicklung gekennzeichnet ist.

Ursachen des Auftretens

Das moderne Konzept ermöglicht es uns, Protein-Energie-Mangel als unspezifische pathophysiologische Reaktion eines wachsenden Organismus auf die langfristige Wirkung eines schädlichen Faktors zu betrachten.

Die Faktoren, die zur Entwicklung von Protein-Energie-Mangelernährung beitragen, können in zwei Gruppen unterteilt werden:

1) ernährungsphysiologisch (unzureichende Nahrung, unangemessene Ernährung), toxisch (Vergiftung mit minderwertiger Nahrung, Hypervitaminose), psychogen (Kindesmissbrauchssyndrom, neurotische und / oder psychogene Anorexie);

2) angeborene Fehlbildungen des Herzens, des Verdauungssystems, andere angeborene Anomalien, erbliche Stoffwechselerkrankungen, Malabsorptionssyndrom, erbliche und erworbene Immundefizienzzustände, endokrine, infektiöse, nervöse, onkologische Erkrankungen, chronische innere Erkrankungen, Zustand nach Darmresektion.

Bei der Pathogenese der Protein-Energie-Mangelernährung ist das Hauptproblem eine unzureichende Aufnahme oder eine beeinträchtigte Nährstoffverwertung im Darm und in anderen Geweben des Körpers des Kindes. Nährstoffmangel, hohe Proteinspannung und Energiestoffwechsel führen zu strukturellen Störungen von Enterozyten und Pankreaszellen. Daher weist ein Kind mit Protein-Energie-Mangel unabhängig vom ätiologischen Faktor Anzeichen eines primären oder sekundären Malabsorptionssyndroms auf, das durch unzureichende Proteine ​​für die Synthese von Enzymen des Verdauungssystems verursacht wird und Transport von Nährstoffen über die Darmbürstengrenze. Infolgedessen kommt es zu einem Verlust an Muskelmasse, einer Abnahme der Muskelmasse (Dicke der Epidermis, Dermis) und einer katabolen Ausrichtung des Stoffwechsels mit einem Mangel an Vitaminen, Makro- und Mikroelementen.

Einstufung

Entsprechend der Ätiologie wird ein primärer Protein-Energie-Mangel unterschieden, der bei unzureichender Ernährung (Marasmus, Marasmic Kwashiorkor) und sekundär - aufgrund anderer Krankheiten - auftritt. Es kann eine Kombination aus beiden Gründen geben.

Die folgenden Formen der Protein-Energie-Mangelernährung werden unterschieden: unzureichendes Körpergewicht und übermäßig unzureichendes Körpergewicht, ein abgemagertes und sehr abgemagertes Kind.

Untergewicht und übermäßiges Untergewicht nach Alter können sich bei unzureichender Ernährung oder infolge von Gewichtsverlust während einer akuten Infektionskrankheit, mit Verbrennungen der Speiseröhre usw. bilden. In diesen Fällen entspricht in der Regel die Körperlänge (Körpergröße) gemäß Sigma-Nomogrammen dem Alter.

Erschöpfung und signifikante Verschwendung werden anhand des Verhältnisses von Körpergewicht zu Länge (Größe) oder Body-Mass-Index für das Alter ermittelt. Diese Störungen treten am häufigsten bei Kindern mit einem langfristig schweren Infektionsprozess, chronischen Krankheiten, einer langfristigen Störung der ausreichenden Nährstoffaufnahme, ihrer Verdauung und Absorption auf. Die katabolische Ausrichtung des Stoffwechsels führt nicht nur zu einer Abnahme des Körpergewichts, sondern auch zu einer Wachstumsverzögerung.

Abschlüsse und Diagnose

Das Vorhandensein eines Protein-Energie-Mangels wird anhand der Beurteilung der körperlichen Entwicklung des Kindes anhand von Nomogrammen der Sigma-Abweichungen aufgezeichnet.

Unzureichendes Körpergewicht wird durch Nomogramme von Sigma-Abweichungen des Körpergewichts nach Alter aufgezeichnet, wenn ein Indikator im Bereich zwischen -2 und -3 für ein bestimmtes Alter bestimmt wird. Bei der Untersuchung eines Kindes wird eine Abnahme der subkutanen Fettschicht am Rumpf beobachtet. Die Dicke der Hautfalte am Bauch beträgt weniger als 1 cm. Die Haut ist blass, ihre Elastizität nimmt leicht ab. Der Gewebeturgor ist etwas reduziert. Das Kind ist regelmäßig aufgeregt, der Appetit steigt, aber während des Essens wird es schnell müde und hält langen Zeiträumen zwischen den Fütterungen nicht stand. Polyurie wird beobachtet. Die Wachstumskurve des Körpergewichts ist abgeflacht. Lebensmitteltoleranz erhalten.

Übermäßiges Untergewicht tritt auf, wenn das Körpergewicht für ein bestimmtes Alter unter -3 liegt. Das Verhalten des Kindes wechselt zwischen Erregungs- und Unterdrückungsperioden, negative Emotionen überwiegen. Appetit und Nahrungsmitteltoleranz sind reduziert, gelegentlich tritt Übelkeit oder Erbrechen auf. Die Haut ist blass, trocken, aufgrund einer Abnahme ihrer Elastizität sammelt sie sich leicht zu Falten, die sich langsam glätten. Längsfalten erscheinen an den Oberschenkeln. Die subkutane Fettschicht wird am Rumpf, an den Gliedmaßen reduziert und im Gesicht zurückgehalten. Die Muskelmasse nimmt ab, was zu ihrer Hypotonie führt, insbesondere zur vorderen Bauchdecke. Turgor wird reduziert. Die Massenwachstumskurve ist flach. Der Stuhl ist instabil, von Durchfall bis Verstopfung. Die Größe der Leber nimmt zu. Symptome von Stoffwechselstörungen manifestieren sich: Hypoglykämie, Anämie, eine Abnahme des Gesamtlipidspiegels, Phospholipids, Lipoidphosphors im Blutserum, eine Verletzung der Phosphorylierungsprozesse von Vitaminen und deren Umwandlung in Coenzymformen. Es gibt Anzeichen von Rachitis. Infektionskrankheiten sind häufiger.

Eine besondere Art von Protein-Energie-Mangel ist der Marasmus der Nahrung, der durch einen Mangel an Protein und Kalorien in der täglichen Ernährung eines Kindes im Vorschul- und Schulalter verursacht wird. Letzteres äußert sich in unzureichendem oder übermäßig unzureichendem Körpergewicht nach Alter auf Nomogrammen von Sigma-Abweichungen des Körpergewichts nach Alter, Anorexie, blasser Haut mit Anzeichen von Dermatitis (Schuppen, Hyperkeratose), dünnem, dünnem Haar, eckiger Entzündung der Augenlider und Stomatitis, Bindehautxerose, Glossitis, Mundgeschwüren Eine Abnahme der Muskelmasse, ein peripheres Ödem und in schweren Fällen Symptome einer Schädigung der inneren Organe (Herz, Leber, Zentralnervensystem), eine erhöhte kapillare Fragilität.

Die Erschöpfung wird festgestellt, indem ein Indikator für das Verhältnis von Körpergewicht zu Länge (Größe) im Bereich zwischen -2 und -3 aufgezeichnet wird. Bei der Untersuchung ist das Kind abgemagert, negative Emotionen überwiegen, die subkutane Fettschicht fehlt am Rumpf, an den Gliedmaßen und bleibt im Gesicht erhalten. Die Konturen der Gelenke und Rippen sind deutlich gekennzeichnet. Die Haut ist blass, trocken, aufgrund einer Abnahme ihrer Elastizität sammelt sie sich leicht zu Falten, die sich langsam glätten. Turgor ist deutlich reduziert. Das Wachstum ist 1-3 cm geringer als das Alter. Die Gewichtswachstumskurve ist flach. Appetit und Nahrungsmitteltoleranz sind gering, die Sekretion von Magensaft, Magen- und Darmenzymen ist im Vergleich zur Norm um das 3-4-fache reduziert. Übelkeit und Erbrechen treten regelmäßig auf. Muskelmasse wird reduziert, Muskelhypotonie, Anzeichen von Rachitis werden festgestellt. Der Bauch ist vergrößert, es kommt zu einer Darmatonie. Die Größe der Leber nimmt zu. Der Stuhl ist instabil. Stoffwechselstörungen verstärken sich. Die Thermoregulation ist instabil, Kinder können leicht überhitzen und unterkühlen, sie sind häufig Infektionskrankheiten ausgesetzt.

Eine signifikante Verschwendung wird aufgezeichnet, wenn ein Verhältnis von Gewicht zu Länge (Größe) unter -3 und ein Index für Körpermasse und Alter unter -3 liegt. Der Allgemeinzustand ist sehr schwierig, das Kind ist sehr abgemagert. Die subkutane Fettschicht fehlt überall, auch im Gesicht. Die Haut ist blass mit einer gräulichen Tönung, trocken, in Falten gerafft, glättet sich nicht einmal auf dem Gesäß; Es gibt Risse, Windelausschlag, Geschwüre auf der Haut. Turgor ist träge, Muskelatrophie zeigt sich. Die Wachstumskurve des Körpergewichts nimmt ab. Das Wachstum bleibt um mehr als 4 cm hinter dem Alter zurück. Die Toleranz gegenüber Nahrungsmitteln ist äußerst gering. Der Bauch ist groß, es wird eine Darmatonie festgestellt. Erbrechen und Durchfall sind häufig. Mit zunehmender Schwere der Erkrankung wird der Stuhl spärlich, übelriechend, trocken (der sogenannte hungrige Stuhl). Die Leber nimmt an Größe zu. Die Thermoregulation ist mit einer Tendenz zur Unterkühlung beeinträchtigt. Es werden stärkere Anzeichen von Rachitis beobachtet. Die Symptome von Stoffwechselstörungen verschlimmern sich. Das Kind verliert zuvor gebildete Fähigkeiten, es gibt keine kognitive Aktivität. Eine Verletzung der immunologischen Abwehr trägt zum atypischen Verlauf akuter entzündlicher Erkrankungen mit einer höheren Häufigkeit von Komplikationen und nachteiligen Folgen bei.

Eine Art von Protein-Energie-Mangel ist Kwashiorkor, dessen Ursache eine qualitativ und quantitativ mangelhafte Ernährung ohne tierisches Eiweiß und ein Mangel an Kalorien in der aus pflanzlichen Lebensmitteln gebildeten Ernährung ist. In diesem Zustand wird Folgendes beobachtet: Wachstumsverzögerung, Anorexie; hypoproteinämisches Ödem; Abnahme der Muskelmasse; Verzögerung der psychomotorischen Entwicklung, Anzeichen von Polyhypovitaminose, Ausdünnung und lokaler Depigmentierung der Haare, Hautzunkelung der Zellen an Reizstellen, gefolgt von anhaltender Depigmentierung; Blähungen, manchmal Aszites; übelriechender Durchfall und Steatorrhoe. Zeigen Sie selten Ekchymose, ovale rotbraune Bereiche, Hepatomegalie.

Die Laboruntersuchung ergab: Anämie, Lymphopenie, erhöhte ESR, Hypoglykämie, Hypoproteinämie, Hypoalbuminämie, Aminoacidurie, geringere Oxyprolinfreisetzung als Kreatinin, verminderte proteolytische Aktivität des Stuhls.

Behandlung

Die Behandlung von Protein-Energie-Mangelernährung bei Kindern zielt darauf ab, die Grunderkrankung zu behandeln und eine angemessene Ernährung wiederherzustellen. Wenn während des Stillens eine Nahrungsmitteltoleranz festgestellt wird, ist häufiges Stillen angezeigt, auch nachts. Bei Vorhandensein einer Hypogalaktie bei der Mutter mit einer Verringerung der täglichen Milchmenge um weniger als 20% der Norm ist es erforderlich, Muttermilchverstärker (Stärkungsmittel), die mehr als 60% Molkenproteinhydrolysat enthalten, in die Ernährung aufzunehmen. Wenn die Menge an Muttermilch in der täglichen Ernährung weniger als 80% beträgt, gibt es keine positive Dynamik bei Maßnahmen zur Erhöhung der Laktation, oder wenn das Baby künstlich gefüttert wird, können künstliche Muttermilchersatzprodukte in die Ernährung aufgenommen werden, die für Frühgeborene und Babys mit niedrigem und niedrigem Geburtsniveau bestimmt sind extrem niedriges Geburtsgewicht. Dies sind hochangepasste Gemische, die 2,0-2,4 g teilweise hydrolysiertes, hauptsächlich Molkenprotein (50-80%) pro 100 ml (das mit einer minimalen Menge an Pankreas-Proteasen absorbiert wird) enthalten, ausgewogen im Gehalt an Vitaminen und Mikroelementen, die biologisch aktive Verbindungen enthalten und essentielle Aminosäuren mit akzeptablen organoleptischen Eigenschaften.

Bei geringer Lebensmitteltoleranz können hochangepasste therapeutische Halbelementmischungen verwendet werden, die auf einer vollständigen Hydrolyse von Molkenprotein basieren. Im Alter nach 1 Jahr ist eine hochgradig angepasste isokalorische Mischung in der Nahrung enthalten, von der 1 ml 1 kcal enthält, 50% Protein wird durch Molkenprotein dargestellt, Fette bestehen aus mittelkettigen Triglyceriden. Sie müssen das Kind in kleinen Portionen füttern und das Volumen einer einzelnen Mahlzeit langsam erhöhen. Wenn ein Kind weniger als 50 ml Futter pro Fütterung aufnimmt, erhöht sich die Anzahl der Fütterungen im Stadium der Toleranzbestimmung auf 10-12 pro Tag.

Bei Übelkeit, Erbrechen oder einer schweren Erkrankung mit Bewusstlosigkeit ist es möglich, Lebensmittel über eine Magensonde oder eine Magensonde zu verabreichen, auch in Form einer Infusion rund um die Uhr. In diesem Fall sollte das Volumen der oralen Infusion 1 Stunde lang überwacht werden..

Das Erreichen der Lebensmitteltoleranz wird durch eine Zunahme des Volumens eines einzelnen Futters, eine Verbesserung des Appetits, des Stuhls, das Fehlen eines Gewichtsverlusts und den Beginn seines Wachstums belegt. Anschließend nähert sich das Volumen der oralen Fütterung der Norm.

Bei unterernährten und sehr unterernährten Kindern umfasst der Komplex der Behandlung von Protein-Energie-Mangelernährung die Herstellung von Pankreasenzymen und die teilweise parenterale Ernährung. Das Kriterium für die Wirksamkeit der Therapie ist die tägliche Gewichtszunahme von 25-30 Gramm oder mehr. Bei Eisenmangel und Folatmangelanämie werden Eisenpräparate verschrieben.

Protein-Energie-Mangel bei Kindern

RCHD (Republikanisches Zentrum für Gesundheitsentwicklung des Gesundheitsministeriums der Republik Kasachstan)
Version: Klinische Protokolle MH RK - 2015

allgemeine Informationen

Kurzbeschreibung

Protokollname: Protein - Energiemangel bei Kindern

Protein - Energiemangel - unzureichende Ernährung des Kindes, gekennzeichnet durch eine Unterbrechung oder Verlangsamung des Körpergewichts, eine fortschreitende Abnahme der subkutanen Basis, beeinträchtigte Körperproportionen, Ernährungsfunktionen, Stoffwechsel, Schwächung spezifischer, unspezifischer Abwehrkräfte und Asthenisierung des Körpers, Tendenz zur Entwicklung anderer Krankheiten, Verzögerung körperliche und neuropsychische Entwicklung [1,2].

Protokollcode:

ICD-10-Code (s):
E40-E 46. Unterernährung (Hypotrophie: pränatal, postnatal).
E40. Kwashiorkor.
E41. Ernährungswahnsinn.
E42. Marasmic Kwashiorkor.
E43. Schwere Protein-Energie-Mangelernährung, nicht spezifiziert.
E44. Protein-Energie-Mangelernährung, nicht spezifiziert, mäßig bis mild.
E45. Entwicklungsverzögerung aufgrund von Proteinmangelernährung.
E46. Protein-Energie-Mangelernährung, nicht spezifiziert.

Im Protokoll verwendete Abkürzungen:

PEN - Protein - Energie Mangelernährung
ACTH - adrencorticotropes Hormon
AMK - Aminosäure
AST - Aspartataminotransferase
ALT - Alaninaminotransferase
Ab gegen TTG - Antikörper gegen Gewebetransglutaminase
IBD - Entzündliche Darmerkrankung
CMD - angeborene Fehlbildung
KHK - angeborene Herzkrankheit
GERD - gastroösophageale - Refluxkrankheit
Magen-Darm-Trakt - Magen-Darm-Trakt
BMI - Body Mass Index
CT - Computertomographie
CPK - Kreatinphosphokinase
Bewegungstherapie - Physiotherapieübungen
CF - Mukoviszidose
NS - Nervensystem
PP - parenterale Ernährung
MCT - mittelkettige Triglyceride
17-OCS - 17-Ketosteroide
TSH - Schilddrüsen-stimulierendes Hormon
Ultraschall - Ultraschalluntersuchung
FGDS - Fibroesophagogastroduodenoskopie
ALP - alkalische Phosphatase
ZNS - Zentralnervensystem
EKG - Elektrokardiogramm
EchoCG - Echokardiographie

Protokollentwicklungsdatum: 2015.

Patientenkategorie: Kinder.

Protokollbenutzer: Kinderärzte, Allgemeinmediziner, pädiatrische Neurologen, Gastroenterologen, Endokrinologen, Chirurgen, Onkologen, Hämatologen, Pulmonologen, Beatmungsbeutel.

Bewertung des Evidenzniveaus der Empfehlungen.
Evidenzskala:

UNDHochwertige Metaanalyse, systematische Überprüfung von RCTs oder große RCTs mit sehr geringer Wahrscheinlichkeit (++), die auf die relevante Population verallgemeinert werden können.
BEIMHochwertige (++) systematische Überprüfung von Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien oder hochqualitative (++) Kohorten- oder Fall-Kontroll-Studien mit sehr geringem Verzerrungspotenzial oder RCTs mit geringem (+) Verzerrungspotenzial, die auf die relevante Population verallgemeinert werden können.
VONKohorten- oder Fallkontroll- oder kontrollierte Studie ohne Randomisierung mit geringem Verzerrungspotenzial (+).
Ergebnisse, die auf die relevante Population oder RCTs mit sehr geringem oder geringem Verzerrungspotenzial (++ oder +) verallgemeinert werden können, deren Ergebnisse nicht direkt auf die relevante Population ausgedehnt werden können.
D.Beschreibung der Fallserien oder unkontrollierte Forschung oder Expertenmeinung.
GPPBeste pharmazeutische Praxis.

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Einstufung

Klinische Klassifikation [7,11]:

Zum Zeitpunkt des Auftretens:
· Vorgeburtlich;
Postnatal.

Nach Ätiologie:
· Nahrungsmittel;
· Infektiös;
· Im Zusammenhang mit Regimedefekten, Ernährung;
· Im Zusammenhang mit vorgeburtlichen Schädigungsfaktoren;
Aufgrund erblicher Pathologie und angeborener Entwicklungsstörungen.

Nach Schweregrad:
· PEM I-Grad - Körpergewichtsdefizit 11–20%;
· PEM II-Grad - Körpergewichtsdefizit 21-30%;
PEM III Grad - Untergewicht> 30%.

Nach Zeiträumen:
· Anfänglich;
· Fortschreiten;
· Stabilisierung;
Rekonvaleszenz.

Nach Form:
· Akut - manifestiert sich in dem vorherrschenden Verlust des Körpergewichts und seinem Defizit im Verhältnis zum für das Wachstum erforderlichen Körpergewicht;
Chronisch - manifestiert sich nicht nur in einem Mangel an Körpergewicht, sondern auch in einer signifikanten Wachstumsverzögerung.

Einige spezielle Varianten der PEM-Variante:
Kwashiorkor, Verdauungsmarasmus, marasmatischer Kwashiorkor;
· Unterernährung bei älteren Kindern;
Mangel an Spurenelementen (Kupfer, Zink, Selen).

Krankheitsbild

Symptome natürlich

[1,3,4,9,11,15,16]:

Beschwerden und Anamnese:
Beschwerden: abhängig von der Pathologie, die zu Anzeichen von Unterernährung führte: schlechte Gewichtszunahme und Körpergröße, schlechter Appetit, Verweigerung des Essens, Erbrechen, Übelkeit, Ersticken beim Füttern, Blähungen, loser Stuhl, Verstopfung, großer Stuhl, Schmerzen in Bauch, Schwellung, Krämpfe, Husten, Atemnot, anhaltendes Fieber, Angstzustände, trockene Haut, Haarausfall, Deformation der Nägel, Schwäche.

Anamnese: Bestimmen Sie die Kinderkrankheit, die zu Anzeichen von PEM führte.

Tabelle 1 - Die Hauptursachen für Unterernährung bei Kindern

UrsachenMechanismenNosologien und Bedingungen
Unzureichende NahrungsaufnahmeSchluckstörungen (Dysphagie), Anorexie, Bewusstseinsstörungen, intrakranielle Blutungen, chronisches Herz- oder Atemversagen, Unterernährung, Unterernährung bei JugendlichenNichtverschluss des weichen und harten Gaumens, Tumoren der Mundhöhle und des Rachens, anatomische Anomalien des Magen-Darm-Trakts (gastroösophagealer Reflux, Pylorospasmus, Pylorusstenose), angeborene Herzerkrankungen, angeborene Fehlbildungen der Lunge, angeborene Fehlbildungen des NS, adrenogenitales Syndrom
Verdauung und Aufnahme von Nährstoffen (Fehlverdauung und Malabsorption)Störungen der Verdauung und Absorption von Proteinen, Fetten, Kohlenhydraten, MikromakronährstoffenMukoviszidose, Zöliakie, enteropathische Akrodermatitis, allergische Enteropathien, gestörter Glukose-Galaktose-Transport, Immundefizienzzustände, Kurzdarmsyndrom, Lymphangiektase, Chloriddiarrhoe, angeborene Fehlbildungen des Dünn- und Dickdarms
Verlust von Nährstoffen aus dem KörperVerlust von Proteinen, Vitaminen, Makro- und Mikroelementen - über den Magen-Darm-Trakt oder die NierenDarmfisteln, starker Durchfall, unbezwingbares Erbrechen, Bartter-Syndrom, IBD
Stoffwechselstörungenkatabolische Zustände, Organstörungenschweres Trauma, Sepsis, Onkologie, Leukämie, Leber-, Nierenversagen

Klinische Kriterien:
· Bewertung des körperlichen Zustands (Einhaltung der Altersstandards für Gewicht, Körperlänge usw.) anhand von Zentiltabellen;
· Bewertung des somatischen und emotionalen Zustands (Lebendigkeit, Reaktion auf die Umwelt, Morbidität usw.);
· Beurteilung der Haut (Blässe, Trockenheit, Hautausschläge usw.);
· Beurteilung des Zustands der Schleimhäute (Vorhandensein von Achtern, Soor usw.);
· Beurteilung des Gewebeturgors;

Das richtige (ideale) Körpergewicht bei Kindern wird anhand von Tabellen mit Zentil- oder Perzentilverteilungen des Körpergewichts in Abhängigkeit von Größe, Alter und Geschlecht des Kindes bestimmt [14]. Bei der Untersuchung anthropometrischer Indikatoren bei Kindern werden der Umfang von Kopf, Brust, Bauch, Schulter, Oberschenkel sowie die Dicke der Haut und die Fettfalten an Standardpunkten bewertet. Bei kleinen Kindern wird großer Wert auf Indikatoren des Kopfumfangs, der Anzahl der Zähne und der Größe der Fontanellen gelegt..

Tabelle 2 - Klassifizierung der Protein-Energie-Mangelernährung bei kleinen Kindern (gemäß Waterlow J.C., 1992)

Form (Grad)akuter PENchronische PEM
das Verhältnis des Körpergewichts zum erforderlichen Körpergewicht nach Größe,%das Verhältnis von Größe zu angemessener Größe nach Alter,%
0> 90> 95
Ich zünde)81–9090–95
II (mäßig)70-8085–89
III (schwer)

Die Berechnung des BMI für Kleinkinder ist nicht sehr informativ und kann nur bei Kindern über 12 Jahren angewendet werden (Tabelle 3)..

Tabelle 3 - Bewertung des Ernährungszustands bei Kindern über 12 Jahren anhand des Body-Mass-Index (Gurova M. M., Khmelevskaya I. G., 2003)

Art der EssstörungLeistungBody Mass Index
Fettleibigkeitich27.5-29.9
II30-40
III> 40
Erhöhte Ernährung23.0-27.4
Norm19.5-22.9
Reduzierte Ernährung18.5-19.4
Benich17-18.4
II15-16.9
III

Mit PEM I Grad - Abnahme im Bauchraum;
Mit PEM II Grad - Abnahme des Bauches, der Gliedmaßen;
Mit PEM III Grad - Abwesenheit im Gesicht, Bauch, Rumpf und Extremitäten.

Körperliche und Laboruntersuchung: verzögerte körperliche und neuropsychische Entwicklung.

PEM 1 Grad - wird nicht immer diagnostiziert, da der Allgemeinzustand des Kindes wenig leidet. Symptome: mäßige motorische Unruhe, verminderter Stuhlgang, leichte Blässe der Haut, Ausdünnung des Unterhautfetts im Rumpf und / oder Bauch. Im Bereich des Nabels erreicht die subkutane Fettschicht 0,8 - 1,0 cm. Das Körpergewicht wird um 10–20% des erforderlichen Wertes reduziert. BMI - 17 - 18.4. Chulitskayas Fettindex erreicht 10-15 (normalerweise 20-25). Die psychomotorische Entwicklung entspricht dem Alter, die immunologische Reaktivität und die Nahrungsmitteltoleranz werden nicht verändert. Im Proteinspektrum der Bluthypoalbuminämie. Symptome von Rachitis, Mangelanämie.

PEM II-Grad - gekennzeichnet durch ausgeprägte Veränderungen in allen Organen und Systemen. Verminderter Appetit, wiederkehrendes Erbrechen, Schlafstörungen. Es gibt eine Verzögerung in der psychomotorischen Entwicklung: Das Kind hält seinen Kopf nicht gut, sitzt nicht, steht nicht auf den Füßen, geht nicht. Thermoregulationsstörungen äußern sich in signifikanten Schwankungen der Körpertemperatur im Laufe des Tages. Eine scharfe Ausdünnung des Unterhautfetts an Bauch, Rumpf und Gliedmaßen. Die Hautfalte im Nabel beträgt 0,4–0,5 cm, der Chulitskaya-Index sinkt auf 10,0. Gewichtsverlust um 20-30%, Körperlänge um 2-4 cm. BMI - 15-16.9. Falsche Massenkurve. Die Haut ist blass, hellgrau, trocken und es wird ein Abschälen der Haut festgestellt (Anzeichen einer Polyhypovitaminose). Reduzierte Elastizität, Gewebeturgor und Muskeltonus. Das Haar ist stumpf, spröde. Reduzierte Lebensmitteltoleranz. Die Art des Stuhlgangs ändert sich - der Stuhl ist instabil, abwechselnd Verstopfung und Durchfall. Im Kot finden sich Stärke, neutrales Fett, Schleim, Muskelfasern und eine Verletzung der Darmflora. Urin riecht nach Ammoniak. Begleitende somatische Pathologie (Lungenentzündung, Mittelohrentzündung, Pyelonephritis), Mangelzustände.

PEM III Grad - Anorexie, allgemeine Lethargie, vermindertes Interesse an der Umwelt, Mangel an aktiven Bewegungen. Das Gesicht leidet, senil, die Wangen sind eingefallen und verkümmert von Bishs Klumpen in der Endphase - Gleichgültigkeit. Die Thermoregulation ist stark beeinträchtigt, das Kind kühlt schnell ab. Eine Hautfalte in Höhe des Nabels bis zu 0,2 cm (verschwindet praktisch). Der Fettindex von Chulitskaya ist negativ. Verzögerung des Körpergewichts über 30%, Verzögerung der Körperlänge mehr als 4 cm, Verzögerung der psychomotorischen Entwicklung. BMI -

Diagnose

Diagnosetest:

Grundlegende (obligatorische) diagnostische Untersuchungen, die ambulant durchgeführt werden:
· Allgemeine Blutanalyse;
· Allgemeine Urinanalyse;
· Coprogramm;
· Biochemischer Bluttest: Gesamtprotein, Gesamtbilirubin und seine Fraktionen, ALT, AST, Glukose;
Wiegen und Messen der Körperlänge des Kindes

Zusätzliche diagnostische Tests, die ambulant durchgeführt werden:
· Biochemischer Bluttest: alkalische Phosphatase, Elektrolytwerte (Kalium, Natrium, Magnesium, Phosphor, Calcium), Harnstoff, Transferrin, Kreatinin;
• Kot für Eier von Würmern und Parasiten;
· Ultraschall der Organe der Bauchhöhle, Nieren;
EKG;
EchoCG;
· Röntgenuntersuchung der Brustorgane;
· Konsultationen von Spezialisten (Gastroenterologe, Neurologe, Onkologe, Endokrinologe, Genetiker, Chirurg, Kiefer- und Gesichtschirurg, Herzchirurg, Hämatologe, Ernährungsberater, Spezialist für Infektionskrankheiten, Psychologe, Psychiater);
· Durchführung eines Zöliakie-Tests - AT bis TTG durch den "Biocard Zöliakie" -Test;
· Aussaat biologischer Flüssigkeiten mit Auswahl von Kolonien;
· Analyse der Empfindlichkeit von Mikroben gegenüber Antibiotika;
· Koagulogramm;
· Immunogramm (Gesamtzahl der Lymphozyten, CD4 + T-Lymphozyten, Granulozyten, Komplementaktivität);
· Hormone der Schilddrüse (TSH, T3, T4), Nebennieren (Cortisol, ACTH, 17-KS);
· EGD mit Biopsie;

Die Mindestliste der Untersuchungen, die durchgeführt werden müssen, wenn auf einen geplanten Krankenhausaufenthalt Bezug genommen wird: gemäß den internen Vorschriften des Krankenhauses unter Berücksichtigung der aktuellen Reihenfolge der autorisierten Stelle im Gesundheitsbereich.

Grundlegende (obligatorische) diagnostische Untersuchungen auf Krankenhausebene (mit geplantem Krankenhausaufenthalt):
· Allgemeine Blutuntersuchung (1 Mal in 10 Tagen);
Allgemeine Urinanalyse (1 Mal in 10 Tagen);
Biochemischer Bluttest: Gesamtprotein, Proteinfraktionen, Gesamtbilirubin und seine Fraktionen, ALT, AST, Glucose, alkalische Phosphatase, Elektrolytwerte (Kalium, Natrium, Magnesium, Phosphor, Calcium, Chlor), Harnstoff, Transferrin, Kreatinin, Cholesterin;
· Coprogramm;
EKG;
EchoCG;
· Ultraschall der Bauchorgane, Nieren, Nebennieren;
· Kontrolle und Analyse der tatsächlichen Ernährung - täglich;

Zusätzliche diagnostische Untersuchungen auf stationärer Ebene:
· Bestimmung von Schweißchloriden;
· Bestimmung von Antikörpern gegen Gewebetransglutaminase (AT gegen TTG) durch den "Biocard Celiac" -Test;
· Aussaat biologischer Flüssigkeiten mit Auswahl von Kolonien;
· Analyse der Empfindlichkeit von Mikroben gegenüber Antibiotika;
· Koagulogramm;
· Immunogramm (Gesamtzahl der Lymphozyten, CD4 + T-Lymphozyten, Granulozyten, Komplementaktivität, Immunglobuline A, M, G);
· Hormone der Schilddrüse (TSH, T3, T4), Nebennieren (Cortisol, ACTH, 17 ACS), CPK;
· EGD mit Biopsie;
· Histologische Untersuchung der Jejunalschleimhaut;
CT (Kopf-, Brust-, Bauch-, Beckenorgane);
· Tägliche Ausscheidung von Salzen;
· Genforschung (nach Ernennung eines Genetikers);
· Röntgenuntersuchung der Organe der Brust und der Bauchhöhle der Zelle;
Konsultationen von Spezialisten: Lungenarzt, Gastroenterologe, Immunologe,
Onkologe, Neurologe, Hämatologe, Endokrinologe, medizinischer Psychologe, Psychiater, Chirurg, Herzchirurg, Spezialist für Infektionskrankheiten, Genetiker, Ernährungsberater, Wiederbelebungsspezialist.

Instrumentelle Forschung:
EKG - zur Screening-Diagnostik;
Echokardiographie - zu diagnostischen Zwecken zur Identifizierung morphologischer und funktioneller Veränderungen im Herzen;
Ultraschalluntersuchung der Bauchhöhle, Nieren - für Screening - Diagnostik.
Die fibroesophagogastroduodenoskopie mit einer Dünndarmbiopsie wird zu diagnostischen Zwecken bei Kindern mit Malabsorptionssyndrom durchgeführt.
Die fibroesophagogastroduodenoskopie wird zu diagnostischen Zwecken bei Kindern mit Aufstoßen oder Erbrechen durchgeführt.
Röntgenuntersuchung der Speiseröhre, des Magens, der Gallenwege, des Darms und der Lunge - um angeborene Fehlbildungen auszuschließen.
CT-Scan des Kopfes, der Brustorgane, der Bauchhöhle, des kleinen Beckens - um den pathologischen Prozess auszuschließen.

Indikationen zur Konsultation enger Fachkräfte:
Konsultationen von engen Spezialisten - begleitende somatische Erkrankungen und / oder pathologische Zustände.
Konsultation eines Lungenarztes - häufige Lungenentzündung, obstruktives Syndrom, Bronchospasmus, beeinträchtigte Atemfunktion nach Spirometriedaten.
Konsultation eines Gastroenterologen - häufige lose Stühle, Steatorrhoe, Blähungen, schlechte Gewichtszunahme und Körpergröße, Blut im Stuhl, häufiges Erbrechen, verminderte Nahrungsmitteltoleranz.
Konsultation eines Immunologen - Ausschluss der primären Immunschwäche, gelöschter, atypischer Verlauf infektiöser Prozesse.
Konsultation eines Onkologen - um den onkologischen Prozess auszuschließen und zu behandeln.
Konsultation eines Neurologen - Bewusstseinsstörungen, Dysphagie (Schluckstörungen, häufiges Ersticken), Aggressivität, Schlafstörungen, geistige Entwicklungsstörungen, verminderte Intelligenz, Krampfsyndrom, Muskelschwund, Lähmungen, Angstzustände.
Konsultation eines Hämatologen - um Blutkrankheiten und Mangelanämien auszuschließen.
Konsultation eines medizinischen Psychologen - neurogene Anorexie, kognitive Beeinträchtigung, gestörtes Essverhalten.
Psychiatrische Beratung - psychogene Anorexie, Apathie, kognitive Beeinträchtigung, aggressives Verhalten.
Konsultation eines Chirurgen - um das Problem des chirurgischen Eingriffs bei GERD, Pylorospasmus, Pylorusstenose, Ösophagus-Chalasie, Ösophagus-Achalasie, Ledd-Syndrom und angeborenen Fehlbildungen des Dünn- und Dickdarms zu lösen.
Konsultation eines Herzchirurgen - um das Problem der chirurgischen Behandlung von Herz- und Gefäßdefekten zu lösen.
Konsultation eines Kiefer- und Gesichtschirurgen - zur Lösung des Problems der chirurgischen Behandlung von Missbildungen des Oberkiefers und des Gaumens.
Ernährungsberaterberatung - Auswahl der Ernährung, Berechnung und Korrektur der Ernährung.
Konsultation mit einem Beatmungsbeutel - Beurteilung des Schweregrads der Erkrankung, Berechnung und Korrektur der parenteralen Ernährung.
Konsultation eines Spezialisten für Infektionskrankheiten - bei Anzeichen einer infektiösen oder parasitären Krankheit.
Genetikerberatung - um genetische Syndrome auszuschließen.
Endokrinologische Beratung - zum Ausschluss und zur Behandlung der endokrinen Pathologie, die zu PEM führt.

Labordiagnostik

Laborforschung:

· Bestimmung von Schweißchloriden - bei Verdacht auf Mukoviszidose;
· Bestimmung von Antikörpern gegen Gewebetransglutaminase (AT gegen TTG) durch den "Biocard-Zöliakie" -Test - im Falle einer Malabsorption, um Zöliakie auszuschließen;
· Aussaat biologischer Flüssigkeiten mit Auswahl von Kolonien - mit einem längeren Infektionsprozess;
· Analyse der Empfindlichkeit von Mikroben gegenüber Antibiotika - zur Auswahl einer rationalen antimikrobiellen Therapie;
· Koagulogramm - zur Diagnose des hämostatischen Systems;
· Immunogramm (Gesamtzahl der Lymphozyten, CD4 + T-Lymphozyten, Granulozyten, Komplementaktivität, Immunglobuline A, M, G) - um einen Immundefizienzzustand auszuschließen;
· Hormone der Schilddrüse (TSH, T3, T4), Nebennieren (Cortisol, ACTH, 17 ACS), CPK - um die Pathologie der Schilddrüse, Nebennieren auszuschließen;
tägliche Ausscheidung von Salzen - zur Diagnose von Stoffwechselstörungen.

Differenzialdiagnose

Differentialdiagnose [8-10,11,15,16,17]:
Bei der Untersuchung und Untersuchung eines Kindes mit PEM wird die Ursache für PEM ermittelt und eine konkurrierende Pathologie ausgeschlossen.

In diesem Zusammenhang müssen folgende Krankheiten unterschieden werden:
· Infektionskrankheiten;
· Chronische Erkrankungen des Bronchopulmonalsystems;
· Erbliche und angeborene Enzymopathien;
· Endokrine Erkrankungen;
· Organische Erkrankungen des Zentralnervensystems;
· Chirurgische Erkrankungen;
· Genetische Erkrankungen;
· Krankheiten mit Malabsorptionssyndrom;
Onkologische Pathologie.

Behandlung

Behandlungsziele [1,2,3,4,9,15,17,22]:
· Beseitigung der Faktoren, die zu PEM führen;
· Stabilisierung des Zustands des Kindes;
· Optimierte Ernährungstherapie;
· Substitutionstherapie (Enzyme, Vitamine, Spurenelemente);
· Wiederherstellung des verminderten Immunstatus;
· Behandlung von Begleiterkrankungen und Komplikationen;
· Organisation des optimalen Regimes, Pflege, Massage, Bewegungstherapie;

Behandlungstaktik [1-4,6,7,10,16,19,21,22,25]:
Eine ambulante Behandlung ist für Kinder mit PEM Grad 1 angezeigt, wenn keine schweren Begleiterkrankungen und Komplikationen vorliegen.
· Kinder mit PEM II - III-Grad werden je nach Schweregrad der Erkrankung stationär untersucht und behandelt.
· Bei der Behandlung von Kindern mit PEM Grad III mit Anzeichen eines Versagens mehrerer Organe, um die laufende Infusionstherapie und parenterale Ernährung zu korrigieren, Krankenhausaufenthalt auf der Intensivstation;
· Die Behandlung von PEM bei älteren Kindern beinhaltet die gleichen allgemeinen Grundsätze wie bei der Behandlung von PEM bei kleinen Kindern. Für Kinder im schulpflichtigen Alter ist die für PEM bei Erwachsenen angewandte Diät-Therapie akzeptabel, berücksichtigt jedoch den altersbedingten Bedarf an Nährstoffen, Inhaltsstoffen, Kalorien und den individuellen Merkmalen des kranken Kindes.

Nicht medikamentöse Behandlung:
· Optimaler Schlafmodus, je nach Alter, zweimal täglich in einem regelmäßig belüfteten, hellen Raum, Nassreinigung. Die Lufttemperatur muss im Raum (Station) im Bereich von 25-26 ° C gehalten werden.
Diät-Therapie: Mischungen auf der Basis einer tiefen Hydrolyse von Milchprotein mit MCT, kalorienreich und laktosefrei (Nutrilon Petit Gastro, Alfare, Humana HN MCT; für Kinder über einem Jahr: Nutricomp Energy, Nutricomp Energy Fiber, Nutrien Elemental, Fresubin Energia, Diben, Reconvan, Nutrien Immun, Caliper, Pedia Shur Mischungen für Frühgeborene basierend auf partieller Hydrolyse von Protein mit MCT, hohem Kaloriengehalt: Humana O-HA, Pre Nutrilon, Pre Nan, Similak Besondere Pflege;

Arzneimittelbehandlung [1,2,6,11,12,15,17,21,22,24]:
Essentielle Arzneimittel (Tabelle 8):
Enzympräparate sind Arzneimittel, die zur Verbesserung des Verdauungsprozesses beitragen und Verdauungsenzyme (Enzyme) in ihre Zusammensetzung aufnehmen. Die optimalsten mikrosphärischen und mikroverkapselten Formen von Pankreatin. Enzympräparate werden für eine lange Zeit in einer Menge von 1000 U / kg pro Tag in den Hauptmahlzeiten verschrieben.
Fettlösliche Vitamine, wasserlöslich - zur Korrektur von Mangelzuständen (Ascorbinsäure, B-Vitamine, Vitamine A, E, D, K), zur parenteralen Verabreichung - Addamel, Vitalipid.
Antibiotika - Verschiedene Gruppen von Antibiotika werden zur Vorbeugung und Behandlung von Infektionen eingesetzt.
Probiotika sind lebende Mikroorganismen, die die normale Flora des menschlichen Darmtrakts darstellen. Mit PEM haben Kinder dysbiotische Prozesse. Vorgeschriebene probiotische Präparate - Bakterien, die Lacto und Bifido enthalten (Bifiform, Lacidophil, Normobact).
Eisenpräparate - werden für PEM zur Korrektur von Eisenmangel verwendet (Totema, Aktiferrin, Ranferon).
Medikamente, die den Mangel an Schilddrüsenhormonen kompensieren, werden für Schilddrüsenerkrankungen verschiedener Ursachen empfohlen.
Glukokortikoide haben eine ausgeprägte entzündungshemmende, antiallergische, schock- und antitoxische Wirkung.
Immunologische Arzneimittel zur Substitution und immunmodulatorischen Therapie. Reduziert das Risiko, Infektionen bei primärem und sekundärem Immundefekt zu entwickeln. Während Antikörper alle Eigenschaften aufweisen, die für einen gesunden Menschen charakteristisch sind, werden sie als Ersatztherapie bei Kindern eingesetzt - Octagam10%.
Plasma-substituierende Medikamente sind zur Korrektur ausgeprägter Störungen des Proteinstoffwechsels (Hypoproteinämie), Wiederherstellung des kolloidal-onkotischen Drucks, beeinträchtigte Hämodynamik - Albuminlösung 5%, 10%, 20%) vorgesehen..
Aminosäurelösungen sind spezielle Ernährungslösungen für die parenterale Ernährung von Kindern, für Patienten mit akutem und chronischem Nierenversagen, für Patienten mit verschiedenen Lebererkrankungen und zur Behandlung der hepatischen Enzephalopathie. Infusionslösungen, bestehend aus Elektrolyten und Aminosäuren, die metabolische Analoga oder physiologische Substanzen zur Bildung von Proteinen sind. Ausgeglichen durch den Gehalt an essentiellen und nicht essentiellen Aminosäuren - Infezol 40, Infezol 100, Aminoplasmal E 5%, 10%, Aminoven-Säugling 10%.
Fettemulsionen - Die Verwendung von Fettemulsionen versorgt den Körper mit mehrfach ungesättigten Fettsäuren und schützt die Venenwand vor Reizungen durch hyperosmolare Lösungen. Eine Energiequelle, die eine leicht zu verwendende Lipidkomponente (mittelkettige Triglyceride) enthält, die den Körper im Rahmen der parenteralen Ernährung mit essentiellen Fettsäuren versorgt - Lipofundin MCT LCT, Intralipid 20%, SMO Flipid 20%.
Glukoselösung - Glukose ist an verschiedenen Stoffwechselprozessen im Körper beteiligt, 5%, 10%, 20%.
Kombinationspräparate - umfassen kombinierte Behälter zur parenteralen Verabreichung: Zweikomponenten "Zwei-in-Eins" (AMK-Lösung und Glucoselösung), Dreikomponenten "Drei-in-Eins" (AMK-Lösung, Glucoselösung und Fettemulsion) sowie (AMK-Lösung, Glucoselösung, Fett) Emulsion unter Einbeziehung von Omega-3-Fettsäuren) - Oliklinomel, SmofKabiven Central, SMOF Kabiven Peripherie.

Ambulante medikamentöse Behandlung [9-13,17]:
Bei PEM 1 - II-Abschlüssen wird die traditionelle Ernährungstherapie mit einer schrittweisen Änderung der Ernährung durchgeführt, wobei Folgendes freigesetzt wird:
· Stadium der adaptiven, sorgfältigen und toleranten Ernährung;
· Stadium der Wiedergutmachung (Zwischenernährung);
Stufen der optimalen oder verbesserten Ernährung.
Während des Zeitraums der Bestimmung der Lebensmitteltoleranz wird das Kind an das erforderliche Volumen angepasst und die Korrektur des Wasser-Mineral- und Proteinstoffwechsels durchgeführt. Während der Reparationsperiode wird die Korrektur des Protein-, Fett- und Kohlenhydratstoffwechsels durchgeführt, und während der Periode erhöhter Ernährung wird die Energiebelastung erhöht.
Mit PEM wird während der ersten Behandlungsperioden das Volumen reduziert und die Häufigkeit der Fütterung erhöht. Das erforderliche tägliche Nahrungsvolumen für ein Kind mit Hypotrophie beträgt 200 ml / kg oder 1/5 seines tatsächlichen Körpergewichts. Das Flüssigkeitsvolumen ist auf 130 ml / kg pro Tag und bei schweren Ödemen auf bis zu 100 ml / kg pro Tag begrenzt.
Bei PEM Grad I beträgt die Anpassungszeit normalerweise 2 bis 3 Tage. Am ersten Tag werden 2/3 der benötigten täglichen Nahrungsmenge verschrieben. Während des Zeitraums der Klärung der Lebensmitteltoleranz wird das Volumen allmählich erhöht. Bei Erreichen der erforderlichen täglichen Nahrungsmenge wird eine verstärkte Ernährung verschrieben. In diesem Fall wird die Menge an Proteinen, Fetten und Kohlenhydraten anhand des erforderlichen Körpergewichts berechnet (sagen wir die Berechnung der Fettmenge pro durchschnittlichem Körpergewicht zwischen dem tatsächlichen und dem erforderlichen)..

Tabelle 4 - Diätetische Behandlung von PEM Grad 1

Anzahl der FütterungenKaloriengehalt, kcal / kg / TagProteine, g kg TagFette, g kg TagKohlenhydrate g kg Tag
je nach Alter
n = 5-6 (10)
Berechnungen nach Alter und angemessenem Gewicht

Richtiges Körpergewicht = Geburtsgewicht + die Summe seiner normalen Zuwächse über die gelebte Zeit0-3 Monate 1152.26.5dreizehn4-6 Monate 1152.66.0dreizehn7-12 Monate 1102.95.5dreizehn

Bei einem PEM-Grad II am ersten Tag wird 1 / 2-2 / 3 der erforderlichen täglichen Nahrungsaufnahme verschrieben. Die fehlende Menge an Nahrung wird durch Einnahme von Rehydratisierungslösungen wieder aufgefüllt. Die Anpassungsphase endet, wenn die erforderliche tägliche Futtermenge erreicht ist.

Tabelle 5 - Berechnung der Ernährung für den PEM II-Grad während des Anpassungszeitraums

Zeitraum DauerAnzahl der FütterungenKalorienwert kcal / kg / TagProteine ​​g / kg / TagFett g / kg / TagKohlenhydrate g / kg / Tag
2-5 Tagen + 1, n + 2Berechnungen nach Alter und tatsächlichem Körpergewicht

Bei normaler Toleranz beginnt die Zeit der Wiedergutmachung, wenn die Menge der Nahrung allmählich (innerhalb von 5 bis 7 Tagen) zunimmt, während die Nährstoffberechnung für das erforderliche Körpergewicht durchgeführt wird. Zuerst werden die Kohlenhydrat- und Proteinkomponenten der Diät erhöht, dann das Fett. Dies wird durch die Einführung von Ergänzungsnahrungsmitteln möglich: milchfreies Getreide, Fleisch, Gemüsepüree.

Tabelle 6 - Berechnung der Ernährung für den PEM II-Grad während des Reparaturzeitraums

Zeitraum DauerAnzahl der FütterungenKalorienwert kcal / kg / TagProteine ​​g / kg / TagKohlenhydrate g / kg / TagFett g / kg / Tag
1-4 Wochenn + 1, n + 2,
dann
n = 5-6 (8)
Berechnungen nach Alter und entsprechendem Körpergewichtnach tatsächlichem Gewicht
Berechnungen nach Alter und entsprechendem Körpergewicht

Während der Zeit der erhöhten Ernährung wird der Gehalt an Proteinen und Kohlenhydraten allmählich erhöht, ihre Menge beginnt mit der erforderlichen Masse, der Fettmenge - mit der durchschnittlichen Masse zwischen der tatsächlichen und der erwarteten. Gleichzeitig übersteigt die Energie- und Proteinbelastung des tatsächlichen Körpergewichts die Belastung bei gesunden Kindern. Dies ist auf einen signifikanten Anstieg des Energieverbrauchs bei Kindern während der Rekonvaleszenz mit PEM zurückzuführen.

Tabelle 7 - Berechnung der Ernährung für den PEM II-Grad während des Zeitraums der verbesserten Ernährung

Zeitraum DauerAnzahl der FütterungenKalorienwert kcal / kg / TagProteine ​​g / kg / TagFett g / kg / TagKohlenhydrate g / kg / Tag
6-8 Wochenje nach Alter
n = 5-6 (7)
Berechnungen nach Alter und entsprechendem Körpergewicht
130-1455.06.514-16

In Zukunft wird die Ernährung des Kindes den normalen Parametern näher gebracht, indem die Produktpalette erweitert, die tägliche Nahrungsaufnahme erhöht und die Anzahl der Fütterungen verringert wird. Der Zeitraum einer verbesserten Ernährung, in dem das Kind eine kalorienreiche Diät (130-145 kcal / kg / Tag) in Kombination mit Arzneimitteln erhält, die die Verdauung und Aufnahme von Nahrungsmitteln verbessern. Die Fütterung sollte unter strenger Kontrolle des Zustands des Babys (Puls und Atemfrequenz) schrittweise erhöht werden. Mit einer guten Verträglichkeit im Stadium einer verbesserten Ernährung bieten sie eine kalorienreiche Ernährung (150 kcal / kg pro Tag) mit einem erhöhten Nährstoffgehalt. Die Proteinmenge überschreitet jedoch nicht 5 g / kg pro Tag, Fett - 6,5 g / kg pro Tag, Kohlenhydrate - 14-16 g / kg pro Tag. Die durchschnittliche Dauer der erweiterten Fütterungsphase beträgt 1,5 bis 2 Monate.
Um den für jede Form von PEM charakteristischen Mikronährstoffmangel zu korrigieren, werden Dosierungsformen von Vitaminen und Spurenelementen verwendet. Dies erfordert einen äußerst ausgewogenen Ansatz. Trotz der relativ hohen Inzidenz von Anämie bei PEM werden Eisenpräparate in den frühen Stadien der Krankenpflege nicht verwendet. Die Korrektur der Sideropenie erfolgt erst nach Stabilisierung des Zustands, ohne Anzeichen eines Infektionsprozesses, nach Wiederherstellung der Grundfunktionen des Magen-Darm-Trakts, Appetit und anhaltender Gewichtszunahme, dh nicht früher als 2 Wochen nach Therapiebeginn. Andernfalls kann diese Therapie die Schwere der Erkrankung erheblich erhöhen und die Prognose im Falle einer Infektion verschlechtern.
Um den Mikronährstoffmangel zu korrigieren, muss eine Eisenaufnahme in einer Dosis von 3 mg / kg pro Tag, Zink 2 mg / kg pro Tag, Kupfer - 0,3 mg / kg pro Tag, Folsäure (am ersten Tag - 5 mg und dann - 1) bereitgestellt werden mg / Tag), gefolgt von der Ernennung von Multivitaminpräparaten unter Berücksichtigung der individuellen Verträglichkeit.

Tabelle 8 - Grundlegende Arzneimittel:

NameTherapeutischer BereichEine Behandlung
Mischung "Nutrilon Pepti Gastro", "Alfare", "Nutrilak Peptidi TCS", Mischungen für Frühgeborene, Mischungen für Kinder über 1 Jahr "Nutrien Elemental", "Nutrien Immun" (UD - A)Berechnung in Abhängigkeit von der Anpassungsperiodeindividuelle Korrektur, 2 - 3 Monate

abhängig von klinischen Manifestationen für CF - fürs Leben (siehe CF-Behandlungsprotokoll)
langfristig mindestens 6 Monate

langfristig, 3-6 Monate


Kursdauer 2-3 Monate

Dauer 1 Monat


Dauer 2 Monate

Dauer 2 Monate


Dauer 1 MonatPankreatin (UD - B)1000 U / kg Lipase pro Tag mit einem MV von 6000-10000 U / kg / Tag für LipaseColecalciferol (UD - B)500-3000 U / Tag, 1-4 Tropfen 1 Mal pro TagEisensulfat (UD - A)4 mg / kg 3 r / d oralRetinolTagesbedarf an Vitamin A für Kinder: unter 1 Jahr - 1650 IE (0,5 mg), von 1 Jahr bis 6 Jahre - 3300 IE (1 mg), ab 7 Jahren und älter - 5000 IE (1,5 mg) ).Tocopherol (UD - A)Für Kinder über 10 Jahre beträgt die tägliche Vitamin 8-10 mg-Dosis, für Kinder unter 3 Jahren 3 bis 6 mg bis zu 10 Jahren - nicht mehr als 7 mg.Folsäure (UD - A)Erhaltungsdosis für Neugeborene - 0,1 mg / Tag; für Kinder unter 4 Jahren - 0,3 mg / Tag; für Kinder über 4 Jahre und Erwachsene - 0,4 mg / Tag. Bei Hypo- und Vitaminmangel (abhängig von der Schwere des Vitaminmangels): Art. 12 Jahre - bis zu 5 mg / Tag; Kinder - je nach Alter in kleineren DosenZinksulfat (UD - B)
2-5 mg / TagPräparate, die Antidiarrhoika-Mikroorganismen enthalten (Lactobacillus, Bifidobacterium, Sporen von Bacillus clausii) (UD - C)in Altersdosierung

Medizinische Behandlung auf stationärer Ebene [1,9-15, 18,19,20,23]:
abhängig von der Ursache, die zu PEM führt. Mit PEM II - III Grad, komplexe Ernährungsunterstützung mit enteraler und parenteraler Ernährung.
Eine gerechtfertigte Art der enteralen Ernährung bei schweren Formen von PEM ist die langfristige enterale Sondenernährung, die in einer kontinuierlichen langsamen Aufnahme von Nährstoffen in den Magen-Darm-Trakt (Magen, Zwölffingerdarm, Jejunum - Tropf, optimal - unter Verwendung einer Infusionspumpe) besteht..

Tabelle 9 - Berechnung der Ernährung für den PEM III-Grad während des Anpassungszeitraums

Berechnungen nach Alter und tatsächlichem Körpergewicht
Zeitraum DauerAnzahl der FütterungenKalorienwert kcal / kg / TagProteine ​​g / kg / TagFett g / kg / TagKohlenhydrate g / kg / Tag
10-14 Tage1-2 Tage n = 10,
3-5 Tage n = 7,
6-7 Tage
mehr als 7 Tage
n = 5-6
1201-2
Zeitraum DauerAnzahl der FütterungenKalorienwert kcal / kg / TagProteine ​​g / kg / TagKohlenhydrate g / kg / TagFett g / kg / Tag
2-4 Wochenje nach Alter
n = 5-6 (8)
Berechnungen nach Alter und entsprechendem Körpergewichtnach tatsächlichem Gewicht
Berechnungen nach Alter und entsprechendem Körpergewicht

Kalorienreiche Ergänzungsnahrungsmittel werden nach und nach in die Ernährung des Kindes aufgenommen. Es ist möglich, angepasste fermentierte Milchmischungen einzuführen.
Bei guter Verträglichkeit der verschriebenen Diät im Stadium einer verbesserten Ernährung steigt der Kaloriengehalt für das erforderliche Körpergewicht auf 130-145 kcal / kg / Tag, mit einem erhöhten Nährstoffgehalt, jedoch nicht mehr: Proteine ​​- 5 g / kg / Tag, Fette - 6,5 g / kg / Tag, Kohlenhydrate - 14-16 g / kg / Tag. Die durchschnittliche Dauer des Stadiums der verbesserten Ernährung beträgt 1,5 bis 2 Monate (siehe Tabelle 7)..

Tabelle 11 - Indikatoren für die Angemessenheit der Diät-Therapie

Gewichtszunahme
optimal, g kg TagDurchschnitt, g kg Tagniedrig, g kg Tag
> 105-10

GASTHAUSTherapeutischer BereichEine Behandlung
Korrektur von Verstößen gegen den Proteinstoffwechsel:
1) Das Vorhandensein eines hypoproteinämischen Ödems, Wiederherstellung des onkotischen Drucks
Albuminlösung 10%3-10 ml / kg / Tag IV, tropfenbis der Effekt unter der Kontrolle des Proteinogramms erreicht wird, hämodynamische Parameter
2) Parenterale Ernährung
Aminosäurelösungen2-5 Jahre alt - 15 ml / kg / Tag, 6-14 Jahre alt - 10 ml / kg / Tag IV, tropftbis die Wirkung erreicht ist, unter Kontrolle des Wasserhaushalts und der Serumelektrolytwerte
Fettemulsionen0,5 - 2,0 g / kg / Tag,
Tropf
bis die Wirkung unter Kontrolle der Plasmatriglyceridkonzentration erreicht wird
Die Korrektur von Stoffwechselprozessen erfolgt vor dem Hintergrund des wiederhergestellten Proteinspiegels im Blut:
Kaliumrotat10-20 mg / kg / Tag durch den Mund3-4 Wochen
Levocarnitin> 12 Jahre 2-3 g / Tag
6-12 Jahre - 75 mg / kg / Tag, 2-6 Jahre - 100 mg / kg / Tag, bis zu 2 Jahre - 150 mg / kg / Tag durch den Mund
3-4 Wochen
Korrektur von Wasser-Elektrolyt-Störungen: Eine Kombinationstherapie wird empfohlen (das Verhältnis der Lösungen wird durch die Art der Dehydration bestimmt).
Natriumchloridlösung 0,9%20-100 ml / kg / Tag (abhängig von Alter und Gesamtkörpergewicht) IV, TropfBis die Wirkung erreicht ist, unter Kontrolle des Wasserhaushalts und der Serumelektrolytwerte.

Glucoselösungen 5%, 10%Die Verabreichungsrate sollte 0,75 g / kg / h i / v Tropf nicht überschreitenKaliumchloridlösung 4%, 7,5% verdünnt mit 10% Glucoselösung + Insulin, abhängig vom Volumen der GlucoselösungDie Dosis wird durch den Mangel an Kalium im Blut, IV, Tropf bestimmtKorrektur von Mikronährstoffmängeln: Eine Kombination von Medikamenten ist möglichKombinierte Calciumpräparateje nach Altersdosis3-4 WochenKombinierte MagnesiumpräparateKorrektur der Hypovitaminose: Eine Kombination von Medikamenten ist möglichPyridoxin (B1)0,02-0,05 g / Tag i.m.7-10 TageThiamin (B6)12,5 mg / Tag IMCyanocobalamin (B12)30-100 mcg / Tag s / cAscorbinsäure 5%1–2 ml pro Tag IMRetinolKinder über 7 Jahre 5000 ME im Innereninnerhalb von 2-3 WochenRachitis: (siehe Rachitis-Behandlungsprotokoll)Eisenmangelanämie: (siehe IDA-Behandlungsprotokoll bei Kindern)Korrektur von Verdauungsstörungen:Mikrokapsuläre Pankreasenzyme1000-2000 U / kg / Tag, innen7-21 TageKorrektur von dysbiotischen Störungen:Probiotika mit Bifidobakterien, Laktobazillenje nach Altersdosisinnerhalb von 2-4 Wochen

Für eine vollständige parenterale Ernährung sollte die Aminosäuredosis 2–2,5 g / kg, Fett - 2–4 g / kg, Glukose - 12–15 g / kg betragen. In diesem Fall beträgt die Energieversorgung 80-110 kcal / kg. Es ist notwendig, schrittweise zu den angegebenen Dosierungen zu gelangen, wobei die Anzahl der injizierten Arzneimittel entsprechend ihrer Toleranz erhöht wird, während das erforderliche Verhältnis zwischen Kunststoff- und Energiesubstraten beachtet wird (siehe den Algorithmus zur Erstellung von Programmen für PP)..
Der ungefähre tägliche Energiebedarf liegt zwischen 2 Wochen und 1 Jahr - 110-120 kcal / kg.
Die parenterale Ernährung erfolgt hauptsächlich intravenös. Durch die Zentralvenen wird es in Fällen durchgeführt, in denen die PN länger als 1 Woche durchgeführt werden soll und in denen die peripheren Venen schlecht exprimiert sind. Die Verwendung des zentralvenösen Weges wird insbesondere bei Patienten gezeigt, die neben PP auch andere Intensivpflegemaßnahmen benötigen. Um Venenentzündung und Thrombophlebitis auszuschließen, werden konzentrierte Glucoselösungen (> 5%) nur durch die Zentralvenen infundiert. Wenn die PN nicht länger als 1 Woche dauert, werden periphere Venen exprimiert und isotonische Lösungen verwendet, wobei der periphere Weg der Arzneimittelinfusion bevorzugt wird. Ein wichtiger Faktor bei der Assimilation von stickstoffhaltigen Kalorienquellen von PP ist die gleichzeitige Verwendung (durch zwei parallele Tropfer) von Aminosäuremischungen und Fettemulsionen (oder Glucoselösungen). Ansonsten können Aminosäuren auch zu Energiezwecken verbraucht werden. Mischen Sie keine Fettemulsionen mit Elektrolytlösungen und Arzneimitteln (da die Gefahr besteht, dass Fettpartikel zusammenkleben). In Anbetracht des Auftretens von Nebenwirkungen infolge der Transfusion von Fettemulsionen (Schüttelfrost, Fieber, Brustschmerzen, Schmerzen im unteren Rückenbereich, Übelkeit, Erbrechen usw.) sollte das Verfahren tagsüber in Anwesenheit von medizinischem Personal durchgeführt werden. In einigen Fällen beginnt die Infusion bei individueller Unverträglichkeit des Arzneimittels unter dem Deckmantel der intramuskulären Verabreichung eines Antihistamins (Suprastin, Diphenhydramin). Elektrolyt, Spurenelementkomponenten und Ascorbinsäure können zu 5 gegeben werden; zehn; 20% Glucoselösungen. B-Vitamine werden separat intramuskulär verabreicht.

Die parenterale Ernährung durch die Zentralvenen erfolgt nach vorläufiger Katheterisierung einer der großkalibrigen Venen, häufiger der Halsschlagader.

Alle Arzneimittel sollten mit einer Mindestrate (innerhalb von 22 bis 24 Stunden) verabreicht werden, die eine maximale Absorption der verabreichten Substanzen gewährleistet und die Möglichkeit von Komplikationen erheblich verringert. Proteinpräparate können mit konzentrierten Lösungen von Glucose, Elektrolyten, Vitaminen und Mikroelementen gemischt werden. Das Mischen dieser Substanzen in einem Tank mit Fettemulsionen ist nicht zulässig.

GesamtflüssigkeitsvolumenAminosäurelösungsvolumen
40-60 ml / kg0,6 g / kg
65-80 ml / kg1,0 g / kg
85-100 ml / kg1,5 g / kg
105-120 ml / kg2,0 g / kg
125-150 ml / kg2,0-2,5 g / kg

Bestimmung des Volumens der Fettemulsion.
Zu Beginn der Anwendung beträgt die Dosis 0,5 g / kg, dann steigt sie auf 2,0 g / kg.

Bestimmung des Volumens der Glucoselösung.
Die tägliche Glukosedosis (außer bei Neugeborenen) sollte 6-7 g / kg nicht überschreiten. Um jedoch eine ausreichende Effizienz des Kohlenhydrats sicherzustellen, sollte die Dosierung nicht weniger als 2-3 g / kg pro Tag betragen. Die Rate der Glukoseverwertung im Normalzustand beträgt 3 g / kg / h und kann in der Pathologie auf 1,8-2 g / kg / h abnehmen. Diese Werte bestimmen die Geschwindigkeit der Glukoseverabreichung - nicht mehr als 0,5 g / kg / h. Um die Verwendung von Glukose zu erhöhen, ist die Verwendung von Insulin in einer Dosis von 1 U pro 4 bis 5 Gramm Glukosetrockenmasse in Fällen angezeigt, in denen der Blutzucker auf 10 mmol / l ansteigt.
Am ersten Tag der PN wird eine 10% ige Glucoselösung verschrieben, am zweiten - 15% ab dem dritten Tag - eine 20% ige Lösung (unter Kontrolle des Blutzuckers)..
Überprüfung und ggf. Korrektur der Beziehung zwischen Kunststoff- und Energiesubstraten. Bei unzureichender Energieversorgung mit 1 g Aminosäuren sollte die Dosis an Glukose und / oder Fett erhöht oder die Dosis an Aminosäuren verringert werden.
Verteilen Sie die erhaltenen Mengen an Arzneimitteln für die Infusion auf der Grundlage der Tatsache, dass sich die Fettemulsion nicht mit anderen Arzneimitteln vermischt und entweder ständig über den Tag verteilt durch ein T-Stück oder als Teil eines allgemeinen Infusionsprogramms in zwei oder drei Dosen mit einer Geschwindigkeit von nicht mehr als 5 bis 7 ml / injiziert wird Stunde. Aminosäurelösungen werden mit Glucose- und Elektrolytlösungen gemischt. Die Verabreichungsrate wird so berechnet, dass die gesamte Infusionszeit 24 Stunden am Tag beträgt..
Bei der Durchführung eines partiellen PP erfolgt die Berechnung nach dem obigen Algorithmus, wobei jedoch die Lebensmittelmenge, ihr Energiewert und der Proteingehalt in der Milch berücksichtigt werden.

Arzneimittelbehandlung im Stadium des Rettungswagens [17,18,20,24,25]: abhängig von der Ursache, die zu PEM führt.
· Korrektur der Hypoglykämie;

Tabelle 14 - Prävention / Behandlung von Hypoglykämie bei Proteinmangelernährung

Zustand des KindesDie erste Stufe der BehandlungNachbehandlung
Wenn das Bewusstsein nicht beeinträchtigt ist, der Serumglucosespiegel jedoch unter 3 mmol / l liegtDargestellt ist eine Bolusinjektion von 50 ml einer 10% igen Lösung von Glucose oder Saccharose (1 TL Zucker pro 3,5 Esslöffel Wasser) durch den Mund oder die MagensondeDann werden diese Kinder häufig gefüttert - alle 30 Minuten für 2 Stunden in Höhe von 25% des Volumens einer regulären einmaligen Fütterung, gefolgt von einer Umstellung auf Fütterung alle 2 Stunden ohne Nachtpause
Wenn das Kind bewusstlos, lethargisch oder hypoglykämisch istEs ist notwendig, eine 10% ige Glucoselösung mit einer Geschwindigkeit von 5 ml / kg intravenös einzugeben.Dann wird die Glykämie korrigiert, indem eine Lösung von Glucose (50 ml einer 10% igen Lösung) oder Saccharose durch eine Magensonde eingeführt und 2 Stunden lang alle 30 Minuten und dann alle 2 Stunden ohne Nachtpause auf häufige Fütterungen umgestellt wird.

Allen Kindern mit gestörten Serumglucosespiegeln wird eine antibakterielle Therapie mit Breitbandmedikamenten gezeigt..
· Korrektur von Hyper / Hypothermie;

Tabelle 15 - Prävention / Behandlung von Unterkühlung bei Protein-Energie-Mangelernährung (Koletsko B., 2009)

Wenn die Rektaltemperatur des Kindes unter 35,5 ° C liegt, ist Folgendes erforderlich:
Zieh ihm warme Kleidung und einen Hut an
Mit einer warmen Decke einwickeln
In ein beheiztes Bett oder unter eine Strahlungswärmequelle stellen
Dringend füttern
Verschreiben Sie ein Breitbandantibiotikum
Überwachen Sie die Serumglykämie regelmäßig

RehydrationstherapieFütterungZustandsüberwachung
die ersten 2 Stundenanschließend
4-10 Stunden
nach 10 Stunden Rehydrationstherapiezuerst
2 Stunden
anschließend
12 Stunden
Bei Anzeichen von Dehydration oder wässrigem Durchfall wird die Rehydrationstherapie über einen Mund oder eine Magensonde mit einer Lösung zur Rehydratisierung von Kindern mit PEM (ReSoMal) in einer Menge von 5 ml / kg alle 30 Minuten für 2 Stunden durchgeführt.
Injizieren Sie die gleiche Lösung mit 5-10 ml / kg pro Stunde und ersetzen Sie die Einführung der Rehydratisierungslösung durch Füttern mit Formel oder Muttermilch nach 4, 6, 8 und 10 Stunden
alle 2 Stunden ohne Nachtpausejeden
30 Minuten
jede Stunde

- Pulsschlag,
- Atmungsrate,
- Häufigkeit und Volumen des Urinierens,
- Stuhlfrequenz,
- Erbrechen Häufigkeit

Korrektur des Elektrolythaushalts:
Es ist notwendig, die regelmäßige Aufnahme essentieller Mineralien im Körper des Kindes in ausreichenden Mengen sicherzustellen. Es wird empfohlen, Kalium in einer Dosis von 3-4 mmol / kg pro Tag und Magnesium in einer Dosis von 0,4-0,6 mmol / kg pro Tag zu verwenden. Lebensmittel für Kinder mit PEM sollten ohne Salz zubereitet werden, zur Rehydratisierung wird nur die ReSoMal-Lösung verwendet. Zur Korrektur von Elektrolytstörungen wird eine spezielle Elektrolyt-Mineral-Lösung verwendet, die (in 2,5 Litern) 224 g Kaliumchlorid, 81 g Kaliumcitrat, 76 g Magnesiumchlorid, 8,2 g Zinkacetat, 1,4 g Kupfersulfat, 0,028 g enthält Natriumselenat, 0,012 g Kaliumiodid, in einer Menge von 20 ml dieser Lösung pro 1 Liter Lebensmittel.

Andere Behandlungen: abhängig von der Pathologie, die zu PEM führt.

Chirurgische Behandlung: für Pathologien, die eine chirurgische Korrektur erfordern (angeborene Fehlbildung des Magen-Darm-Trakts, angeborene Herzkrankheit).

Indikatoren für die Wirksamkeit der Behandlung:
· Angemessene Gewichtszunahme - Wachstumsindikatoren;
· Beseitigung der Ursache von PEM;
Eine günstige Prognose der Grunderkrankung, die zu PEM führt.

Zubereitungen (Wirkstoffe) zur Behandlung
Albumin Mensch
Askorbinsäure
Bifidobacterium bifidum (Bifidobacterium bifidum)
Traubenzucker
Eisensulfat
Fettemulsionen für die parenterale Ernährung
Kaliumchlorid
Kolekaltsiferol (Kolekaltsiferol)
Komplex von Aminosäuren für die parenterale Ernährung
Lactobacteries (Lactobacteries)
Levocarnitin
Natriumchlorid
Orotsäure
Pankreatin
Pyridoxin (Pyridoxin)
Retinol (Retinol)
Enterale Formel
Bacillus clausii-Sporen, die gegen verschiedene Chemotherapeutika und Antibiotika multiresistent sind
Thiamin
Tocopherol
Folsäure
Cyanocobalamin (Cyanocobalamin)
Zinksulfat
Gruppen von Arzneimitteln gemäß ATC, die bei der Behandlung verwendet werden
(A10A) Insuline und ihre Analoga
(A12A) Kalziumpräparate
(A12CC) Magnesiumpräparate

Krankenhausaufenthalt

Indikationen für einen Krankenhausaufenthalt unter Angabe der Art des Krankenhausaufenthaltes: (geplant, Notfall) [5,11]:

Indikationen für Notfälle und geplante Krankenhausaufenthalte:
· Lebensbedrohliche Zustände aufgrund des PEM II-III-Grades;

Indikationen für einen geplanten Krankenhausaufenthalt:
· Klärung der Ätiologie des PEM II-III-Grades (primär oder sekundär);
· Behandlung des PEM II-III-Grades, die ambulant nicht möglich ist (Korrektur von Verstößen gegen das Wasser- und Elektrolythaushalt, Behandlung von Infektionen, parenterale Ernährung, Versagen mehrerer Organe);
Krankenhausaufenthalt in einem Spezialkrankenhaus für kognitive Störungen.

Verhütung

Vorbeugende Maßnahmen [7,11,16,17,19,24]:
· Optimale Pflege;
· Regelmäßige ärztliche Untersuchungen;
· Ernährung, ausreichend in Häufigkeit und Volumen, ausreichend im Kaloriengehalt und im Gehalt an Grundnährstoffen;
· Vitamin- und Mineralkorrektur;

Weiteres Management (nach Krankenhausaufenthalt):
· Erweiterung der Ernährung;
· Gewährleistung einer Erhöhung des Körpergewichts und der Körpergröße;
· Sensorische Stimulation und emotionale Unterstützung;
· Weitere Rehabilitation;

Information

Quellen und Literatur

  1. Sitzungsprotokoll des Expertenrates des RCHD MHSD RK, 2015
    1. Liste der verwendeten Literatur: 1. Parenterale und enterale Ernährung: nationale Richtlinien / herausgegeben von M.Sh. Khubutia, T.S. Popova.-M.: GEOTAR-Media, 2014.- 162-198s. 2. Richtlinien für die klinische Ernährung. Ed. Lufta V. M., Bagnenko S. F., Shcherbuk Yu. A. SPb, 2010.428 p. 3. Nationales Programm zur Optimierung der Ernährung von Kindern des ersten Lebensjahres in der Russischen Föderation. Ed. Baranova A. A., Tutelyana V. A. M., 2010.68 p. 4. Klinische Diätetik der Kindheit. Handbuch für Ärzte. Ed. T.E. Borovik, K.S. Ladodo. M.: Medicine, 2008. 606 p. 5. Uglitskikh AK Umfassende Bewertung des Ernährungszustands bei Kindern im Krankenhaus // Anästhesiol. und Reanimatol. 2005. No. 2, p. 52-57. 6. P.alder P. C. ω-3-Fettsäure, Entzündung und Immunitätsrelevanz für postoperative und kritisch kranke Patienten // Lipide. 2004; 39: 1147–1161. 7. Mazurin A.V., Vorontsov I.M. Propdeutik von Kinderkrankheiten. St. Petersburg, "Foliant", 2000. - S. 827-923. 8. Nationales Programm zur Optimierung der Ernährung von Kindern des ersten Lebensjahres in der Russischen Föderation, Moskau, 2008. 9. Ernährung eines gesunden und kranken Kindes. / Ein Leitfaden für Ärzte. Herausgegeben von V. A. Tutelyan, I. Ya. Kon, B. S. Kaganov M., 2007.- S 51-52, 60-62. 10. Pädiatrische Gastroenterologie: Ein Leitfaden für Ärzte / herausgegeben von NP Shabalov. 2. Aufl., Überarbeitet - M.: MEDpress-inform, 2013.-187-427 11. Kleiman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18. Aufl., 2007, Kapitel 43. 12. Sermet-Gauelus I., Poisson- Salomon AS, Colomb V. et al. Einfache pädiatrische Ernährungsrisikobewertung zur Identifizierung von Kindern mit Unterernährungsrisiko // AJCN. 2000. V. 72. S. 64–70. 13. Sawaya A. L., Martins P. A., Martins V. J. B. et al. Unterernährung, langfristige Gesundheit und die Auswirkungen der Wiederherstellung der Ernährung // Nestle Nutrition Institute. 2009, 63, p. 95-108. 14. Praktische Fähigkeiten eines Kinderarztes. / Handbuch für Ärzte. Herausgegeben von I. N. Usov et al. Mn.: Vysh.shk., 1990.- P 28-39 15. Pädiatrie: nationale Führung / herausgegeben von A. Baranov. - M., 2009.-165-167s. 16. Collins S., Dent N., Binns P. et al., Management schwerer akuter Unterernährung bei Kindern. www.thelancet.com 2010 17. Chronische Essstörungen bei kleinen Kindern / Herausgegeben von R.A. Avdeev, N.L. - Krasnojarsk: KrasSMA Verlag, 2008. 18. B. Koletzko, C. Agostoni, P. Ball, V. Carnielli, C. Chaloner, J. Clayton, V. Colomb, M. Dijsselhof, C. Fusch, P. Gandullia et al. ESPEN / ESPGHAN Richtlinien zur pädiatrischen parenteralen Ernährung. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 41, Suppl. 2. November 2005 19. Biesalski HK, Bischoff SC, Boehles HJ, Mühlhoefer A, Arbeitsgruppe zur Entwicklung der Leitlinien für die parenterale Ernährung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Wasser, Elektrolyte, Vitamine und Spurenelemente - Richtlinien zur parenteralen Ernährung, Kapitel 7. GMS Ger Med Sci. 2009; 7: Doc21. 4. 20. Fusch C, Bauer K, Böhles HJ, Jochum F, Koletzko B, Krawinkel M, Krohn K, Mühlebach S, Arbeitsgruppe zur Entwicklung der Leitlinien für die parenterale Ernährung der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin. Neonatologie / Pädiatrie - Richtlinien zur parenteralen Ernährung, Kapitel 13. GMS Ger Med Sci. 2009; 7: 21. Grundlagen der klinischen Ernährung: Vorlesungsunterlagen für die Lehrveranstaltungen der Europäischen Vereinigung für parenterale und enterale Ernährung: Per. aus dem Englischen / Ch. ed. L. Sobotka. - 2. Aufl. - Petrosawodsk: IntelTek, 2003. - 416 S. 22. Popova TS, Shestopalov AE et al. Ernährungsunterstützung für kritisch kranke Patienten. -M.: OOO "Verlag" M-Vesti ", 2002. - 320 S. 23. Parenterale Ernährung von Neugeborenen: ein klinischer Leitfaden unter der Leitung von NN Volodin - Moskau, 2015 S.27 24. WHO. Management von schwere Unterernährung: ein Handbuch für Ärzte und andere leitende Angestellte im Gesundheitswesen Genf: WHO 2003 25. Ann Ashworth, Sultana Khanum et al. Richtlinien für die stationäre Behandlung schwer unterernährter Kinder.Geneva: WHO 2003

Information

Entwickler:
1) Nazarova A.Z. - Kandidat der medizinischen Wissenschaften, Leiter der Abteilung für klinische und diagnostische Fragen des Wissenschaftlichen Zentrums für Pädiatrie und Kinderchirurgie.
2) Sharipova M.N. - Doktor der medizinischen Wissenschaften, stellvertretender Direktor für wissenschaftliche Arbeit des Wissenschaftlichen Zentrums für Pädiatrie und Kinderchirurgie.
3) Adamova G.S. - Kandidat der medizinischen Wissenschaften, Doktor der Abteilung für komplexe Somatik des Wissenschaftlichen Zentrums für Pädiatrie und Kinderchirurgie.
4) Litvinova L.R. - klinischer Pharmakologe des JSC "National Scientific Cardiac Surgery Center".

Kein Interessenkonflikt.

Rezensent:
1) Habizhanov B.Kh. - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor der Abteilung für Praktikum und Aufenthalt in Pädiatrie Nr. 2 KazNMU benannt nach S. Asfendiyarov;
2) Dzhaksylykova K.K. - Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor der Abteilung für Praktika in Pädiatrie und Kinderchirurgie, Semey State Medical University.

Bedingungen für die Überarbeitung des Protokolls: Überarbeitung des Protokolls 3 Jahre nach seiner Veröffentlichung und ab dem Datum seines Inkrafttretens oder bei Vorhandensein neuer Methoden mit Evidenzgrad.