NSAID-induzierte Gastropathie

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NSAID-induzierte Gastropathie

Einer der häufigsten Gründe (nach einer Infektion mit Helicobacter pylori) für die Entwicklung erosiver und ulzerativer Veränderungen im Magen und Zwölffingerdarm ist die Verwendung nichtsteroidaler entzündungshemmender Arzneimittel (NSAIDs). Erosive und ulzerative Veränderungen im Magen, die durch die Einnahme von NSAIDs verursacht werden, werden als NSAID-assoziierte Gastropathien bezeichnet.

  • NSAIDs haben analgetische, fiebersenkende und entzündungshemmende Wirkungen und reduzieren die Blutplättchenaggregation.
  • Diese Medikamente hemmen die Cyclooxygenase (COX1 und COX2), wodurch die Synthese von Prostaglandinen reduziert wird.
  • Prostaglandine sind biologisch aktive Substanzen mit einer sehr unterschiedlichen Funktionalität im Körper. Sie sind an der Entwicklung von Entzündungen und Schmerzen beteiligt und haben gleichzeitig schützende Eigenschaften für die Schleimhäute von Magen und Darm..
  • Aufgrund der Unterdrückung der Schutzfunktion von Prostaglandinen kommt es bei der Einnahme von NSAIDs zu einer Schädigung der Schleimhäute. Erosionen, Geschwüre und Blutungen bilden sich.
  • NSAIDs umfassen Acetylsalicylsäure (Aspirin), Analgin, Ibuprofen, Ketorolac, Diclofenac, Meloxicam, Nimesulid, Celecoxib und andere.

Was nun? Medikamente ablehnen? Natürlich nicht!

Ein symptomatischer Empfang mehrmals im Monat zur Linderung von Schmerzen oder Fieber hat keinen nennenswerten Schaden. Eine Langzeitaufnahme ist jedoch nur nach Indikation unter ärztlicher Aufsicht möglich..

Risikofaktoren für die Entwicklung einer NSAID-Gastropathie

  • Älteres Alter.
  • Eine Vorgeschichte von Ulkuskrankheiten erhöht das Risiko um das Vierfache.
  • Langzeitanwendung und hohe Dosierungen.
  • Einnahme des Arzneimittels vor den Mahlzeiten.
  • Rauchen.
  • Alkoholmissbrauch.
  • Gemeinsame Verabreichung von NSAIDs mit Warfarin, Glucocorticosteroiden.
  • Die Einnahme von Medikamenten, die vorwiegend COX1 und nicht COX2 hemmen, da COX1 die Schleimhaut stärker schädigt.
  • Helicobacter pylori-Infektion.

Was tun, wenn NSAIDs auftreten? Eine induzierte Gastropathie, dh Erosion / Geschwür im Magen / Zwölffingerdarm, tritt auf?

1. Es ist ratsam, die Einnahme von NSAIDs abzubrechen und die Behandlung mit antisekretorischen Arzneimitteln zu beginnen. Nur in Absprache mit dem behandelnden Arzt!
2. Wenn es unmöglich ist, NSAIDs abzubrechen, diskutieren wir die Möglichkeit, auf selektivere Medikamente für COX2 umzusteigen, da diese in geringerem Maße schädlich wirken, aber nicht vollständig frei davon sind.!
3. Wenn es unmöglich ist, NSAIDs abzubrechen oder zu ändern, tun wir dies nicht! Die Behandlung erfolgt während der Einnahme.

Coxibs sind hochselektive COX2-Hemmer: Celecoxib, Rofecoxib, Etherocoxib. Die vorherrschende Selektivität (dh weniger als die von Coxibs) hat Meloxicam, Nimesulid, Etodolac.

4. Aus antisekretorischen Medikamenten wählen Sie am besten Protonenpumpenhemmer. Aber nicht alle PPIs sind für die gleichzeitige Anwendung mit NSAIDs geeignet, da sie kompetitive Arzneimittelwechselwirkungen aufweisen. Rabeprazol und Pantoprazol konkurrieren am seltensten mit PPI.
5. Nachdem die Läsionen verheilt sind, bleibt eine kontinuierliche Erhaltungstherapie mit Standard- oder Doppeldosis-PPI bestehen..
6. Das Testen auf Helicobacter pylori und seine Behandlung ist obligatorisch, da die Infektion den Verlauf verschlimmert und das Risiko einer NSAID-Gastropathie erhöht.

Was tun, um eine NSAID-Gastropathie zu vermeiden? So schützen Sie Ihren Magen?

Kehren Sie zunächst zu dem Teil des Textes zurück, in dem die Risikofaktoren geschrieben sind. Taktik hängt von ihnen ab.

  • Wenn es keine Risikofaktoren gibt, sind PPIs nicht erforderlich, um den Magen zu schützen.!
  • Wenn 1-2 Risikofaktoren vorliegen, ist die kontinuierliche Verwendung von PPI angezeigt.
  • Wenn es noch mehr Risikofaktoren gibt, ist es ratsam, zusätzlich zur Einnahme von PPI auf COX2-Hemmer umzusteigen.
  • NSAIDs sollten immer mit viel Wasser und nicht auf leeren Magen eingenommen werden

NSAID-induzierte Gastropathie: Entwicklungsmechanismus, Risikofaktoren, Behandlung

Greifen Sie nach einer Aspirin-Tablette bei hoher Temperatur? Laufen Sie für starke Kopfschmerzen in die Apotheke für Ibuprofen? Nehmen Sie Diclofenac gegen Rückenschmerzen? Ohne Zweifel haben Sie mindestens einmal mit Ja geantwortet. Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAIDs / NSAIDs), zu denen Aspirin, Ibuprofen und Diclofenac gehören, gehören weltweit zu den gefragtesten Wirkstoffklassen. Allein in den letzten 10 Jahren hat sich ihr Verbrauch verdreifacht und der Umsatz steigt nur noch. Parallel dazu wächst die Zahl der Patienten mit NSAID-induzierter Gastropathie.

Entwicklungsmechanismus

NSAID-Gastropathie ist eine Läsion der oberen Teile des Verdauungstrakts, die sich aus einer längeren (ab 4 Wochen) Einnahme nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente entwickelt.

Wie funktionieren NSAIDs und warum entwickelt sich Gastropathie? Nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente blockieren das Enzym Cyclooxygenase (COX). Darüber hinaus sind beide Arten, die gleichzeitig im Körper vorhanden sind - COX-1 und COX-2.

Die erste erfüllt viele wichtige Funktionen, einschließlich des Schutzes der Magenschleimhaut. Die zweite ist für die Produktion von Prostaglandinen verantwortlich und löst den Mechanismus von Schmerzen und Entzündungen aus. Es ist logisch, dass die Hemmung von COX diese Prozesse "rollt" und zur Schädigung der Schleimhaut beiträgt. Daher finden Patienten nach längerer Anwendung von NSAIDs häufig Erosion und Geschwüre im Magen..

Die beliebtesten nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamente sind:

  • Diclofenac;
  • Indomethacin;
  • Ketoprofen;
  • Ketorolac;
  • Ibuprofen;
  • Nimesulid;
  • Celecoxib;
  • Tenoxicam;
  • Dexketoprofen;
  • Naproxen.

RISIKOFAKTOREN

Laut Statistik leiden 30% aller Patienten, die NSAIDs verwenden, an Gastropathie, unabhängig von der Art der Verabreichung (oral, parenteral, rektal). In Gefahr:

  • Patienten im Alter. NSAID-induzierte Gastropathie entwickelt sich bei Patienten über 65 aufgrund altersbedingter Veränderungen im Magen-Darm-Trakt leichter;
  • Frauen. Statistiken zeigen, dass Frauen häufiger und nicht immer zu Recht wegen Menstruation und Kopfschmerzen auf NSAIDs zurückgreifen.
  • Patienten mit Helicobacter pylori und Magengeschwüren;
  • Patienten, die parallel andere Medikamente einnehmen. Besonders gefährlich ist die gemeinsame Anwendung von NSAIDs mit Glukokortikosteroiden und Antikoagulanzien;
  • Personen, die mehrere NSAIDs gleichzeitig einnehmen. Das höchste Risiko für die Entwicklung einer Gastropathie wird im ersten Monat nach Einnahme entzündungshemmender Medikamente festgestellt, wenn der Magen-Darm-Trakt versucht, sich an diese Medikamente anzupassen.
  • Patienten mit schlechten Gewohnheiten. Rauchen und Alkohol, die Reizungen und Entzündungen der Magenschleimhaut verursachen. Dies ist ein "fruchtbarer" Boden für die Entwicklung von Erosion und Geschwüren.

Symptome

In der Hälfte aller Fälle von NSAID-Gastropathie verspüren die Patienten keine schmerzhaften Symptome. Weitere 50% der Patienten erleben:

  • Schmerzen auf nüchternen Magen, häufiger nachts;
  • ein Gefühl der Schwere in der Magengegend;
  • Übelkeit;
  • Blähung;
  • verminderter Appetit.

Diagnose

Basierend auf der Befragung und Untersuchung des Patienten kann ein Gastroenterologe die Entwicklung einer Gastropathie vermuten, während er nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente einnimmt. Um die Diagnose zu bestätigen, wird der Patient zur Ösophagogastroduodenoskopie (EGDS) geschickt. Diese Studie zeigt den Zustand der Magenschleimhaut, das Vorhandensein und die Anzahl der Ulzerationen.

Zusätzliche Forschung:

  • Helicobacter pylori-Infektionstest;
  • Analyse von Fäkalien auf okkultes Blut;
  • pH-Metrik von Magensaft;
  • Bauch-Ultraschall.

Behandlung

Um die NSAID-induzierte Gastropathie zu heilen, ist es zunächst notwendig, die Ursache des Problems zu beseitigen - schädliche Medikamente aufzugeben. Leider ist dies nicht immer möglich, viele Menschen sind gezwungen, solche Medikamente lebenslang einzunehmen. Wenn es jedoch real ist, NSAIDs abzubrechen, ist es besser, dies zu tun.

Zur Wiederherstellung der Magenschleimhaut werden Gastroprotektiva (Rebagit) in Kombination mit Antisekretorika (Protonenpumpenhemmer oder H2-Blocker von Histaminrezeptoren) verschrieben..

Gastroprotektoren werden benötigt, um die Synthese von Prostaglandinen zu steigern, die Schleimproduktion im Magen zu steigern, die Schleimhaut vor der Einwirkung toxischer Substanzen zu schützen und ihre Regeneration zu unterstützen. Und antisekretorische Medikamente - um die Produktion von Salzsäure zu reduzieren.

Wenn Tests eine Helicobacter-pylori-Infektion zeigen, wird auch eine Antibiotika-Eradikationstherapie in Kombination mit Probiotika durchgeführt.

Verhütung

Die unkontrollierte Einnahme nichtsteroidaler Arzneimittel und die Entwicklung einer NSAID-Gastropathie können zur Entwicklung von Peritonitis und Sepsis führen. Um diese gefährlichen gesundheitlichen Auswirkungen zu vermeiden, nehmen Sie NSAIDs nur nach Anweisung Ihres Arztes ein. Und wenn Sie nicht auf entzündungshemmende Medikamente verzichten können, "bedecken" Sie die Magenschleimhaut mit Gastroprotektoren, um die Bildung von Erosionen und Geschwüren zu vermeiden.

Nichtsteroidale Gastropathie: moderne Methoden zur Vorbeugung und Behandlung

Loginov A.F., Ph.D..

Institut für Fortbildung von Ärzten der Landesinstitution "Nationales Medizinisches und Chirurgisches Zentrum benannt nach N.I. Pirogov "Ministerium für Gesundheit und soziale Entwicklung Russlands

Der Begriff "Arzneimittel-Gastropathie", der im Lexikon der modernen Medizin verwendet wird, ist ein Sammelbegriff, der das dyspeptische Syndrom sowie erosive und ulzerative Läsionen des oberen Gastrointestinaltrakts (GIT) umfasst, die sich bei der Einnahme von Medikamenten entwickeln, die reizend und schädlich sind Wirkung auf die Schleimhäute (CO) des Magens und seltener des Zwölffingerdarms.

Im Allgemeinen können Änderungen bei der Einnahme solcher Medikamente als chemische Gastritis definiert werden (gemäß der Sydney-Klassifikation), aber morphologische Änderungen von CO, Ulzerationen und Erosion, die durch Lichtmikroskopie von Biopsiematerial bestimmt werden, können nicht streng als chemisch charakterisiert werden. Entzündliche Veränderungen der Magenschleimhaut werden in fast 100% der Fälle bei Patienten festgestellt, die Medikamente mit ulzerogener Wirkung einnehmen, und unterscheiden sich nur in der Schwere und Häufigkeit der Entwicklung von erosiven und ulzerativen Schleimhautdefekten.

Die am weitesten verbreitete Gruppe von Arzneimitteln, die eine schädliche Wirkung auf den oberen Magen-Darm-Trakt haben, sind nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel (NSAIDs). Die Entstehung des Begriffs "NSAID-Gastropathie" ist mit der Identifizierung von Veränderungen in der Struktur der Magenschleimhaut verbunden, die durch die Aufnahme von NSAID verursacht werden [1]. Der zweite wichtige Faktor, der von Spezialisten berücksichtigt werden muss, die in der medizinischen Praxis nichtsteroidale Arzneimittel verwenden, ist die hohe Häufigkeit lebensbedrohlicher Komplikationen, die sich vor dem Hintergrund erosiver und ulzerativer CO-Läsionen, hauptsächlich Blutungen, entwickeln.

Die Dringlichkeit des Problems der Prävention und Behandlung von NSAID-Gastropathie steht außer Zweifel. Die NSAID-Gruppe ist in Kliniken für Rheumatologie und Kardiologie zur Behandlung von Schmerzen und unspezifischen Entzündungsprozessen äußerst beliebt. In den letzten zehn Jahren wurde die Verschreibung von NSAIDs zur Verringerung des Krebsrisikos bei Patienten mit präkanzerösen kolorektalen Prozessen, sowohl genetisch bedingt als auch vor dem Hintergrund von Krankheiten in diesem Bereich, aktiv diskutiert. Von Jahr zu Jahr nehmen die Indikationen für den Termin zu, die Anzahl der Medikamente aus der NSAID-Gruppe, die das "entzündliche" Enzym - Typ 2 Cyclic Oxygenase (COX-2) blockieren, steigt.

Daher ist die Prävention und korrekte Therapie gastroenterologischer Nebenwirkungen und Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung von NSAIDs für Fachleute auf verschiedenen Gebieten von großer praktischer Bedeutung..

Mechanismen zur Entwicklung der NSAID-Gastropathie

Hemmung der Produktion des Enzyms Cyclooxygenase (Prostaglandinsynthetase). COX ist ein Enzym, das die Synthese biologisch aktiver Substanzen im Körper katalysiert - Prostanoide, von denen die wichtigsten Prostaglandine, Thromboxan und Prostacyclin sind. Die Gruppe der Prostanoide erfüllt die Funktionen von Schmerzmediatoren, die Realisierung von Gewebeentzündungen und die Regulierung einer angemessenen Thrombozytenschnürung. Für den Magen-Darm-Trakt ist die funktionelle Aktivität eines der COX-Isoenzyme, der zyklischen Typ-1-Oxygenase (COX-1), physiologisch, die normalerweise ständig im Gewebe eines lebenden Organismus vorhanden ist und die oben beschriebenen Funktionen reguliert. COX-2-Isoform wird in normalen Geweben nicht nachgewiesen.

Die Expression von COX-2 wird durch Entzündungsmediatoren (Lipopolysaccharide, Interleukin-1, Tumornekrosefaktor Alpha) aus den zellulären Substanzen des Körpers (Makrophagen, Monozyten, vaskuläre Endothelzellen usw.) induziert und bestimmt alle klinischen Manifestationen entzündlicher Prozesse - Schmerzen, erhöhte Körpertemperatur, Schwellung, beeinträchtigte Organfunktion [6].

Direkte toxische Wirkung. Die meisten NSAIDs sind schwache Säuren in der Molekülstruktur. Bei oraler Einnahme im Mageninhalt werden sie leicht ionisiert, diffundieren in die CO-Zellen des Magens und wirken bei Erreichen einer bestimmten Konzentration in Epithelzellen direkt schädlich auf intrazelluläre Organellen und zerstören Epithelzellen..

Systemische toxische Wirkung. NSAIDs gelangen unabhängig von der Art der Anwendung (oral, injiziert, rektal, lokal) in den systemischen Kreislauf und hemmen die Produktion von Mucinen, verschlechtern die Mikrozirkulation im CO, verringern seine trophischen und reparativen Eigenschaften und verringern dadurch die Proliferation der Epithelzellen des Magen-CO und folglich die Schutzfaktoren des CO [11, 12].

Die Haltung gegenüber ASS-Medikamenten spiegelt aufgrund der zunehmenden Anzahl von Nebenwirkungen die berühmte Aussage von D. Lawrence und P. Benitt wider: "... wenn Acetylsalicylsäure derzeit injiziert werden müsste, ist es unwahrscheinlich, dass eine der verantwortlichen Personen den Mut aufbringt, ihren Verkauf an die Öffentlichkeit zuzulassen.".

Nach A.E. Karateeva [3]: „... in den Händen eines erfahrenen Therapeuten sind NSAIDs ein zuverlässiges und praktisches Instrument, mit dem Sie das Leiden des Patienten schnell lindern und seine Lebensqualität verbessern können. Wie jedes Instrument sind diese Medikamente jedoch nur bei richtiger Anwendung wirksam und sicher. Im Gegenteil, die unsachgemäße Verwendung von NSAIDs ohne Berücksichtigung ihrer pharmakologischen Eigenschaften und individuellen Merkmale des Patienten führt häufig nicht nur zu einer Enttäuschung in ihrer Wirksamkeit, sondern auch zur Entwicklung gefährlicher, lebensbedrohlicher Komplikationen. Aus diesem Grund ist die Taktik der korrekten Verschreibung, Dosisauswahl und Bestimmung der Verabreichungsdauer, der Kontrolle nicht nur der direkten Wirkung, sondern auch möglicher Nebenwirkungen und Komplikationen von NSAIDs sowie ihrer Entwicklung - eine rechtzeitige und angemessene Behandlung - der Schlüssel zum Erfolg bei der Arbeit mit dem Patienten..

Prävention von NSAID-Gastropathie

Die Prävention der negativen Wirkung von NSAIDs auf den Magen-Darm-Trakt spielt derzeit eine führende Rolle bei der Behandlung von Krankheiten, bei denen die Ernennung einer nichtsteroidalen entzündungshemmenden Therapie erforderlich ist [4]. Die schwierigsten Maßnahmen, die gleichzeitig ein gutes Ergebnis bei der Verringerung der Anzahl der Nebenwirkungen liefern, sind die Ablehnung der Verwendung von NSAIDs, die Minimierung der täglichen Dosis des Arzneimittels bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung einer angemessenen entzündungshemmenden und analgetischen Wirkung sowie der Ersatz von NSAIDs durch ein Arzneimittel einer anderen Gruppe ohne schädliche Wirkung auf den Magen-Darm-Trakt.... Leider können solche Maßnahmen nicht in allen klinischen Fällen angewendet werden [1].

Bei der Einnahme von Arzneimitteln, die COX-1 und COX-2 (nicht selektive NSAIDs) gleichermaßen blockieren, wie Piroxicam und Indomethacin, treten Gastropathien signifikant häufiger auf als bei der Verwendung selektiver Arzneimittel, die entzündliches COX-2 stärker blockieren. in geringerem Maße "physiologisches" COX-1, wie Voltaren und Ibuprofen, Meloxicam.

Eine Erhöhung der Dosis selektiver NSAIDs führt leider dazu, dass das Risiko einer NSAID-Gastropathie dem bei Verwendung einer nicht selektiven Gruppe von Arzneimitteln entspricht. Nach der Metaanalyse von D. Henry et al. [8] wurde das niedrigste Komplikationsrisiko (gastrointestinale Blutungen und Perforationen) bei Verwendung niedriger Dosen von Ibuprofen festgestellt, große Dosen von Ibuprofen waren mit dem gleichen Komplikationsrisiko verbunden wie bei Verwendung nicht selektiver NSAIDs. In einer Metaanalyse von S.C. Lewis et al. [10] Das niedrigste Risiko für gastrointestinale Blutungen wurde für Ibuprofen erhalten (Odds Ratio (OR) 1,7; 95% -Konfidenzintervall 1,1–2,5), für Diclofenac betrug der OR 4,9 (3,3–7, 1) für Indomethacin - 6,0 (3,6-10,0), für Naproxen - 9,1 (6,0-13,7), für Piroxicam - 13,1 (7,9-21,8) und für Ketoprofen - 34,9 (12,7-96,5).

■ Alter über 65 Jahre;
■ eine Vorgeschichte von Ulkuskrankheiten;
■ hohe Dosen und / oder gleichzeitige Verabreichung mehrerer NSAIDs;
■ gleichzeitige Verabreichung von Antikoagulanzien;
■ gleichzeitige Glukokortikosteroidtherapie;
■ Dauer der NSAID-Therapie;
■ das Vorhandensein einer Krankheit, die die langfristige Verwendung von NSAIDs erfordert;
■ weibliches Geschlecht;
■ Rauchen;
■ Alkohol trinken;
■ Vorhandensein einer Helicobacter pylori-Infektion.

Das maximale Blutungsrisiko, unabhängig vom eingenommenen NSAID, tritt in der ersten Woche der Aufnahme auf (OR 11,7; 6,5-21,0), nimmt mit fortgesetzter NSAID-Aufnahme ab (5,6; 4,6-7,0) und wird minimal eine Woche nach Stornierung (3.2; 2.1-5.1). Die Verwendung von Zytoprotektiva, die die Schutzeigenschaften des Magen-Darm-Trakts vor einer Schädigung von NSAID verbessern, ist sowohl zur Linderung der Manifestationen von Dyspepsie als auch zur Verringerung der Anzahl von Nebenwirkungen von NSAID bei Patienten aus Risikogruppen unwirksam, weshalb derzeit die Verwendung von Zytoprotektoren (Misoprostol usw.) bei der Verwendung von NSAID erforderlich ist nicht von allen Forschern anerkannt und wird in der Praxis selten eingesetzt.

Die Fragen der medikamentösen Prävention von Nebenwirkungen und Komplikationen bei der Einnahme von NSAIDs werden in internationalen Fachforen diskutiert. Bisher ist die effektivste Methode die gleichzeitige Verabreichung von NSAIDs und Zytoprotektoren oder, was wirksamer ist, von Arzneimitteln, die die säureproduzierende Aktivität des Magens verringern (antisekretorische Arzneimittel)..

Die Verwendung wirksamer Arzneimittel, die die Produktion von Säureionen verringern und dementsprechend den Grad der Säureagression verringern, hauptsächlich Protonenpumpenhemmer (PPI), kann das Blutungsrisiko im Magen-Darm-Trakt, die Entwicklung und das Wiederauftreten von Geschwüren des oberen Gastrointestinaltrakts sowie die Schwere der Dyspepsie erheblich verringern. Zur gleichen Zeit, nach A.E. Karateeva [3], eine Kombination aus einem selektiven NSAID und einem PPI, ist sicherer als eine Kombination aus einem nicht selektiven NSAID und einem PPI. Dies wird durch die Ergebnisse ähnlicher 6-monatiger randomisierter kontrollierter Studien VENUS und PLUTO (n = 1378) bestätigt. Gemäß den erhaltenen Ergebnissen traten bei Patienten, die PPI in einer Dosis von 20 und 40 mg erhielten, während sie nicht selektive NSAIDs einnahmen, bei 7 bzw. 5% der Patienten Geschwüre auf, während bei Patienten, die selektive NSAIDs erhielten - nur 1 und 4% (p

Die Ergebnisse der Phase II der OMNIUM- und ASTRONAUT-Studien bestätigten auch die Notwendigkeit einer gleichzeitigen prophylaktischen Verabreichung von Säureproduktionsinhibitoren mit NSAIDs. Omeprazol in einer Tagesdosis von 20 mg war zur Sekundärprävention erosiver und ulzerativer Läsionen des oberen Gastrointestinaltrakts wirksamer als Misoprostol 400 mg und Ranitidin 300 mg [16]. Die Kriterien für die Wirksamkeit waren: keine Geschwüre, weniger als 5 Erosionen von gastroduodenalem CO, mäßige Dyspepsie. Mögliche Methoden zur Primärprävention umfassen PPI oder Misoprostol sowie die Ausrottung von H. pylori. Das Postulat, dass die H. pylori-Eradikation, wenn sie vor Beginn des Verlaufs der NSAID durchgeführt wird, die Inzidenz von Geschwüren verringert, ist in den Bestimmungen des Dritten Maastricht-Konsenses enthalten.

Behandlung von erosiven und ulzerativen Läsionen durch Einnahme von NSAIDs

Die Ergebnisse der Wirksamkeit von Omeprazol bei der Heilung von erosiven und ulzerativen Läsionen des Magens und des Zwölffingerdarms (Duodenum), die durch NSAIDs verursacht werden, im Vergleich zu Misoprostol sind in Tabelle 1 dargestellt..

Es ist interessant festzustellen, dass das synthetische Analogon von Prostaglandin Misoprostol eine stärkere Wirkung auf die Heilung gastroduodenaler Erosionen hatte (p = 0,01). Gleichzeitig wurde bei der Anwendung bei 11% der Patienten Durchfall festgestellt, 8,9% der Patienten klagten über Bauchschmerzen, 16,9% brachen die Einnahme des Arzneimittels vorzeitig ab. Omeprazol in Dosen von 20 mg und 40 mg war bei der Heilung all dieser Läsionen wirksamer als Ranitidin..

In den obigen Studien wurde das erste der modernen Arzneimittel der Gruppe der Antisekretorika, das PPI Omeprazol, verwendet. Heute verfügen Ärzte über andere Vertreter dieser Klasse von Inhibitoren der Säureproduktion (Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol, Rabeprazol). Die Wirkung dieser Gruppe von Arzneimitteln basiert auf dem Mechanismus der Blockierung des Transmembran-Protonentransfers, der von einem spezifischen Enzym - H + / K + -abhängiger ATPase oder "Protonenpumpe" - ausgeführt wird. Eine zuverlässige Hemmung des Flusses von Wasserstoffionen in das Magenlumen hat einen doppelten Effekt: Durch die Verringerung der aggressiven Eigenschaften des Mageninhalts werden Bedingungen für eine angemessene CO-Reparatur geschaffen, und eine Änderung des pH-Werts des Magensafts auf pH 5-6 verringert die Aktivierung von Pepsinogen in Pepsin auf 20 bis 30% der Anfangswerte. Dies verringert die proteolytischen Eigenschaften von Magensaft, was bedeutet, dass das Risiko einer Autolyse eines Blutgerinnsels (Thrombus) verringert wird, wodurch das Risiko einer wiederkehrenden Blutung aufgrund der Lyse eines in einem Blutgefäß gebildeten Thrombus verringert wird.

Die Besonderheit aller PPI besteht darin, dass die aktive Form dieser Verbindungen - Sulfenamid, ein Kation - nicht durch die Zellmembranen gelangt, in den Tubuli verbleibt und keine Nebenwirkungen hat. Die Aktivierungsrate und Wirksamkeit der PPI-Verwendung hängen vom pH-Wert des Mediums und dem Wert der Dissoziationskonstante (pKa) für jedes Arzneimittel ab. Ein pH-Wert von 1,0 bis 2,0 ist für alle PPI optimal..

PPIs sind die wirksamsten Magenblocker, die heute erhältlich sind. Sie hemmen die Säureproduktion um fast 100%, und aufgrund der fast vollständigen Irreversibilität der Fixierung mit dem Enzym bleibt die Wirkung mehrere Tage bestehen, und die Wiederherstellung der Säureproduktion erfolgt nach 4 bis 5 Tagen, weshalb das Rückprallphänomen für sie nicht typisch ist.

Tabelle 1. Heilung von erosiven und ulzerativen Läsionen des Magens und des Zwölffingerdarms, die durch die Einnahme von NSAIDs nach 8-wöchiger Behandlung verursacht wurden, gemäß den Studien OMNIUM und ASTRONAUT

Eine Droge

Heilung von erosiven und ulzerativen Läsionen

Magengeschwür

Zwölffingerdarmgeschwür

Erosion

OMNIUM-Studie

Omeprazol 20 mg

Omeprazol 40 mg

Omeprazol 800 mg

ASTRONAUT-Forschung

Omeprazol 20 mg

Omeprazol 40 mg

Omeprazol 800 mg

PPIs, insbesondere Arzneimittel der neuesten Generationen, binden selektiv an zwei Cysteinmoleküle des Protonenkanals und haben eine stärkere Wirkung auf die H + / K + -ATPase, fast ohne Cytochrom P450 zu beeinflussen und ohne mit anderen Arzneimitteln zu interagieren, wodurch sie in verschiedenen Therapien verwendet werden können Kombinationen.

Klinische Merkmale von NSAID-Gastropathien: Krankheitsbild mit einer minimalen Anzahl von Beschwerden, häufig dyspeptisch, mangelnder Expression oder vollständigem Fehlen eines Signalschmerzsyndroms aufgrund der analgetischen Wirkung von NSAIDs; Das Vorhandensein einer Arzneimittelbelastung im Zusammenhang mit der Behandlung der Grunderkrankung (NSAIDs oder NSAIDs in Kombination mit Arzneimitteln aus anderen Gruppen) zwingt den Arzt, sowohl prophylaktische als auch therapeutische Mittel sorgfältiger auszuwählen, wenn Dyspepsie oder erosive und ulzerative Läsionen des Magen-Darm-Trakts auftreten. Unter Berücksichtigung der Forschung der letzten Jahre erfüllen Protonenpumpenhemmer alle diese Anforderungen. Angesichts der hohen Effizienz von PPI bei säurebedingten Erkrankungen sollte sich der Arzt für eine der Arten von H + / K + -ATPase-Inhibitoren entscheiden. Der entscheidende Faktor der Wahl ist nicht die Blockierungsrate des Transmembrantransfers von Wasserstoffionen und die frühzeitige Linderung des Schmerzsyndroms (in der Regel wird es nicht exprimiert oder fehlt), sondern eine allmähliche und langfristige und intensive Hemmung der Säureproduktion.

Von den auf dem Markt erhältlichen PPI besitzen Pantoprazol (Controloc) die aufgeführten Eigenschaften. Die Bioverfügbarkeit beträgt 77%, die Bindung an Plasmaproteine ​​beträgt 98% und die maximale Konzentration des Arzneimittels im Plasma wird 2 bis 4 Stunden nach der Verabreichung erreicht. Die Nahrungsaufnahme sowie der Verabreichungsweg des Arzneimittels (oral oder intravenös) haben keinen Einfluss auf seine Pharmakokinetik.

Im Vergleich zu anderen PPI hat Controloc nur einen geringen Einfluss auf die Aktivität des Cytochrom P450-Systems, wodurch der Einfluss auf die metabolische Elimination von gleichzeitig eingenommenen Arzneimitteln im Vergleich zu Omeprazol oder Lansoprazol deutlich verringert wird. Bei der Behandlung von erosiven und ulzerativen Läsionen während der Einnahme von NSAID wird empfohlen, Pantoprazol in einer Dosis von 40 mg / Tag zu verwenden. Eine wirksamere Unterdrückung der Magensekretion tritt auf, wenn das Arzneimittel morgens eingenommen wird.

Die Verwendung von Pantoprazol ist auch zum Zweck der langfristigen Verhinderung der Erhaltung von ulzerativen Läsionen des oberen Gastrointestinaltrakts angezeigt. Nach H. Heinze et al. [7] war die Anwendung von Pantoprazol zur Behandlung von Patienten mit Magengeschwüren über einen Zeitraum von 10 Jahren oder länger nicht von Krankheitsrückfällen und signifikanten Nebenwirkungen begleitet, was die Anforderungen an ein Medikament zur Vorbeugung und Behandlung von NSAID-Gastropathien vollständig erfüllt.

Bei längerer Anwendung von Controloc steigt die Gastrinkonzentration im Blut an. Laut einigen Autoren steigt der Gastringehalt ein Jahr nach der Behandlung durchschnittlich dreimal an [2], nach anderen - zweimal wird das Plateau im 9. Monat nach Einnahme des Arzneimittels erreicht. Der Gehalt an ECL-Zellen steigt während des Behandlungsjahres unwesentlich an - von 0,19 auf 0,24%. Diese Daten legen nahe, dass Pantoprazol Controloc genauso sicher ist wie andere PPI..

Gleichzeitig reichert sich Controlok im Gegensatz zu Omeprazol und Esomeprazol nach wiederholter Einnahme nicht im Körper an. Die lineare Pharmakokinetik gewährleistet die Wirksamkeit des Arzneimittels während des gesamten Behandlungsverlaufs ab dem ersten Tag seiner Verabreichung. Pharmakokinetische Parameter (AUC - 5,35 mg h / l, maximale Plasmakonzentration - 5,26 mg / l, Halbwertszeit - 1,11 h) nach intravenöser Verabreichung von Controlok in einer Dosis von 30 mg / Tag über 5 Tage waren vergleichbar mit denen nach einmaliger intravenöser Verabreichung [9].

Daher kann argumentiert werden, dass das Medikament Pantoprazol Controloc in einer Tagesdosis von 40 mg ein sicheres und hochwirksames Medikament der Wahl zur Vorbeugung und Behandlung von Gastropathien sowie erosiven und ulzerativen Veränderungen ist, die durch die Einnahme von NSAIDs verursacht werden, auch bei älteren Patienten mit Begleiterkrankungen, die eine medikamentöse Behandlung erfordern..

Nichtsteroidale Gastropathie

Derzeit werden in der Praxis der Behandlung von Patienten, die an verschiedenen Krankheiten leiden (des Bewegungsapparates und des Bindegewebes, die sogenannten "rheumatischen" Krankheiten, Osteochondrose, Arthrose, Spondylitis ankylosans, Gicht usw..

Gegenwärtig werden in der Praxis der Behandlung von Patienten, die an verschiedenen Krankheiten leiden (des Bewegungsapparates und des Bindegewebes, der sogenannten "rheumatischen" Krankheiten, Osteochondrose, Osteoarthritis, Spondylitis ankylosans, Gicht usw.), häufig nichtsteroidale entzündungshemmende Arzneimittel (NSAIDs) verwendet.

Eines dieser Medikamente ist Acetylsalicylsäure (ASS), die zur Fiebersenkung und Verbesserung des Allgemeinzustands von Patienten mit vielen Krankheiten eingesetzt wird (zu prophylaktischen Zwecken wird das Medikament häufig bei koronaren Herzerkrankungen verschrieben). Es sind andere positive Eigenschaften von ASS bekannt, die seine Verwendung bei der Behandlung bestimmter Krankheiten bestimmen. Insbesondere ist bekannt, dass selbst eine unregelmäßige Einnahme von ASS [9] die Inzidenz von Speiseröhrenkrebs, der mit der Exposition gegenüber verschiedenen Chemikalien verbunden ist, um 90% verringert. Die systematische Einnahme von ASS in Dosierungen, die normalerweise zur Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen empfohlen werden, verringert das Risiko, an Dickdarm- und Rektumkrebs zu erkranken [5]. Diese positive Wirkung von ASS tritt jedoch erst 10 oder mehr Jahre nach Beginn der Einnahme dieses Arzneimittels auf. Es sind Beobachtungen einiger Forscher bekannt [6], die darauf hinweisen, dass die Verwendung von NSAIDs über einen Zeitraum von mehr als 5 Jahren das Risiko der Entwicklung kolorektaler Adenome verringert [7], was die Hypothese einer bestimmten Schutzwirkung von NSAIDs bestätigt.

Zu den wesentlichen Gründen für die weit verbreitete Verwendung von NSAIDs bei der Behandlung von Patienten zählen die hohe Prävalenz vieler Krankheiten (Neuritis, Neuralgie verschiedener Herkunft, Spondylitis ankylosans, Arthrose, rheumatoide Arthritis, Osteochondrose usw.) und die hohe Effizienz der Verwendung von NSAIDs bei der Behandlung dieser Krankheiten (als symptomatische Mittel). ohne die eine erfolgreiche Behandlung von Patienten oft nicht möglich ist). Viele Menschen nehmen häufig NSAIDs [15] ohne ärztliche Aufsicht ein. Einige Forscher [4] glauben, dass nicht verschreibungspflichtige NSAIDs siebenmal häufiger angewendet werden als von einem Arzt verschrieben; besonders beliebt bei Patienten mit ASS. Dies gilt vor allem für ältere und senile Menschen (mehr als 40-45%).

NSAID-Gastropathie (nichtsteroidale Gastropathie). Ein spezifisches Syndrom, das normalerweise mit der Behandlung von Patienten mit NSAID assoziiert ist, ist die NSAID-Gastropathie, die sich hauptsächlich in Läsionen des Magens (häufiger im Antrum) manifestiert, etwas seltener - der Zwölffingerdarm mit dem Auftreten von Erythemen, Erosionen und / oder Geschwüren [1] zieht in den letzten Jahren immer mehr an Aufmerksamkeit der Forscher.

Die Hauptrisikofaktoren für das Auftreten einer NSAID-Gastropathie sind das Alter, eine Vorgeschichte von Ulkuskrankheiten und das männliche Geschlecht. Eine gewisse Bedeutung für das Auftreten einer NSAID-Gastropathie wird auch Faktoren wie der Dauer der NSAID-Aufnahme durch Patienten, der gleichzeitigen Behandlung von Patienten mit mehreren NSAIDs und einer Erhöhung ihrer Dosierung beigemessen. Es besteht eine signifikante "Abhängigkeit" [5] zwischen der Aufnahme von NSAIDs und der anschließenden Notfall-Krankenhauseinweisung von Patienten wegen Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts. In diesem Fall werden Frauen am häufigsten in Krankenhäuser eingeliefert. und ihr Anteil im Vergleich zu Männern steigt mit dem Alter.

Pathogenetische Aspekte der NSAID-Gastropathie. Derzeit ist bekannt, dass NSAIDs das Enzym Cyclooxygenase (COX) hemmen, was zu einer Blockade der Prostaglandinsynthese in der Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts führt. Dieses Enzym hat zwei Isomere, COX-1 und COX-2. Es wird angenommen, dass COX-1 ein Enzym ist, das die Synthese von Prostaglandinen reguliert, die an der Zytoprotektion, der Regulation des Gefäßtonus und anderen Prozessen beteiligt sind. Dieses Enzym fördert auch die Bildung von Prostacyclin, das die zytoprotektiven Eigenschaften der Magenschleimhaut liefert. COX-2, ein Enzym, das eher mit der Synthese von Prostaglandinen in der Entzündungszone assoziiert ist, beeinflusst die Aktivierung des Entzündungsprozesses. Die entzündungshemmende Wirkung von NSAIDs hängt von der COX-2-Hemmung ab, das Auftreten von Nebenwirkungen hängt von der COX-1-Hemmung ab.

Derzeit sind mehr als 35 Namen verschiedener NSAIDs bekannt. Einige Unterschiede in der chemischen Struktur von NSAIDs beeinflussen ihren Hauptwirkungsmechanismus nicht. Alle NSAIDs zeichnen sich durch die Fähigkeit aus, die Synthese von Prostaglandinen zu hemmen. Die wichtigsten physiologischen Wirkungen sind: Stimulierung der Sekretion von schützenden Bicarbonaten und Schleim, Aktivierung der Zellproliferation während normaler Regenerationsprozesse und erhöhter lokaler Blutfluss in der Schleimhaut. NSAIDs können einen pathologischen Effekt (der in der Tiefe der Läsion variiert) auf den Zustand der Schleimhaut des Magens und des Zwölffingerdarms ausüben. Insbesondere nach Ansicht einiger Forscher [11] unter den NSAID nach den Ergebnissen einer systematischen Überprüfung epidemiologischer Studien: Ibuprofen (Brufen) ist im Vergleich zu Diclofenac (Ortofen, Voltaren) mit einem geringeren Risiko verbunden; Azapropazon, Tolmetin, Ketoprofen und Piroxicam haben ein höheres Risiko für gastrointestinale Komplikationen, während Indomethacin (Methindol) und Naproxen eine Zwischenposition einnehmen. Eine Erhöhung der Dosierung eines dieser Arzneimittel (insbesondere Ibuprofen) führt jedoch zu häufigeren Komplikationen..

Die Wirkung verschiedener NSAIDs auf die Bildung von Geschwüren und Erosionen im Magen und Zwölffingerdarm hängt vom Grad ihrer Hemmwirkung auf das eine oder andere Isomer ab. Andere Faktoren, die zu ihrer Bildung beitragen, spielen eine Rolle beim Auftreten von Geschwüren und Erosion (Ungleichgewicht zwischen den Faktoren Aggression und Abwehr, einschließlich einer Verringerung der Produktion von Schleim und Bicarbonaten, einer Verringerung der Intensität des Blutflusses usw.). Die Hauptfaktoren der Aggression umfassen am häufigsten die Wirkungen von Salzsäure, Pepsin, Phospholipiden, einer Reihe von Arzneimitteln (einschließlich NSAIDs), Alkohol, Tabak usw.; zu Schutzfaktoren - die Sekretion von Schleim und Bicarbonaten durch die Magenschleimhaut, die Blutversorgung usw..

Die häufige Verwendung von NSAIDs bei der Behandlung von Patienten mit verschiedenen Krankheiten, häufig die Notwendigkeit einer längeren, einschließlich der ständigen oder regelmäßigen Verwendung dieser Mittel, sowie mögliche pathologische Auswirkungen auf verschiedene menschliche Organe, gehören zu den Hauptfaktoren, die zum Auftreten verschiedener Nebenwirkungen führen [4]. einschließlich Läsionen der Leber, Nieren und Haut mit dem Auftreten entsprechender klinischer Symptome.

Erosionen des Magens und des Zwölffingerdarms, die mit der Einnahme von NSAIDs verbunden sind, zeigen häufig keine klinischen Symptome, oder Patienten haben nur leichte, manchmal auftretende Schmerzen im Magenbereich und / oder dyspeptische Störungen, denen Patienten häufig keine Bedeutung beimessen und daher nicht anwenden für medizinische Hilfe.

In einigen Fällen gewöhnen sich Patienten so sehr an ihre leichten Bauchschmerzen und Beschwerden, dass sie, wenn sie wegen ihrer Grunderkrankung in die Klinik gehen, diese nicht einmal dem behandelnden Arzt melden (die Grunderkrankung beunruhigt die Patienten viel mehr). Daher ist es daher bei Patienten, die sich zur Untersuchung und Behandlung der Grunderkrankung an Ambulanzen wenden, häufig nicht möglich, klinische Symptome zu identifizieren, die als charakteristisch für Erkrankungen des oberen Gastrointestinaltrakts angesehen werden. Offensichtlich erklärt sich dies auch aus der Tatsache, dass NSAIDs die Intensität der Symptome von Magen-Darm-Läsionen aufgrund ihrer lokalen und allgemeinen analgetischen Wirkung verringern..

Es gibt keine genaue Korrelation zwischen dem Vorhandensein und der Schwere fokaler pathologischer Läsionen des Magens und des Zwölffingerdarms (Erosion und Geschwüre) im Zusammenhang mit der Behandlung mit NSAID und den Symptomen dieser Krankheiten. Bei 45–55% der Patienten mit erosiven und ulzerativen Läsionen des Magens und des Zwölffingerdarms gibt es keine Symptome, die auf eine Niederlage dieser Organe hinweisen. Bei einem signifikanten Anteil der Patienten, die NSAIDs einnehmen, können Schmerzen im epigastrischen und / oder pyloroduodenalen Bereich und / oder dyspeptische Störungen auftreten, wenn keine fokalen pathologischen Veränderungen im Magen und Zwölffingerdarm vorliegen.

Die Untersuchung von Patienten, die NSAIDs einnahmen und zur weiteren Behandlung ins Krankenhaus eingeliefert wurden, ergab, dass bei Patienten mit Beschwerden über Bauchschmerzen und / oder dyspeptische Störungen in 75% der Fälle Schmerzen im Magenbereich beobachtet werden. Die häufigsten dyspeptischen Symptome sind Sodbrennen (44,2%), Übelkeit (37,2%) und Aufstoßen (35,7%), seltener - Erbrechen (5,7%) [2].

Die häufigsten und gefährlichsten Manifestationen einer NSAID-Gastropathie sind die Bildung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren (letztere entwickeln sich zweimal seltener); Ihr Auftreten kann zusammen mit dem Fortschreiten der Krankheit zu Blutungen, Penetration und Perforation von Geschwüren, Stenosen des Zwölffingerdarms und des Magens führen, die in 1–2% der Fälle möglich sind [14]. Relativ häufig sind die ersten klinischen Symptome eines Patienten mit erosiven und ulzerativen Läsionen des Magens und des Zwölffingerdarms das Auftreten von leichten oder starken Blutungen, Schwäche, Schwitzen, Blässe der Haut, Erbrechen und Melena. Dies scheint weitgehend auf die analgetische Wirkung der NSAIDs selbst zurückzuführen zu sein. Viel seltener treten bei Patienten mit erosiven und ulzerativen Läsionen des Magens und des Zwölffingerdarms im Zusammenhang mit NSAIDs starke Schmerzen im Magenbereich und dyspeptische Störungen auf. Am häufigsten entwickeln sie sich bei Patienten mit tiefen Geschwüren..

Nach einigen Beobachtungen [3] entwickeln sich bei mehr als der Hälfte der Patienten, die NSAIDs einnehmen, gastrointestinale Blutungen. Anderen Forschern zufolge [16] steht die Verwendung von NSAIDs bei der Behandlung von Patienten in direktem Zusammenhang mit der Häufigkeit von Blutungen aus dem oberen Gastrointestinaltrakt..

Es gibt auch Hinweise [17], dass eine Langzeittherapie mit ASS mit einem signifikanten Anstieg der Häufigkeit von Magen-Darm-Blutungen verbunden ist. Es gibt keine eindeutigen Hinweise darauf, dass eine Dosisreduktion von ASS oder die Verwendung modifizierter Darreichungsformen das Auftreten von Magen-Darm-Blutungen verringern kann. Es wurden wiederholt Versuche unternommen, NSAIDs zu erzeugen, die keine so ausgeprägte schädigende Wirkung auf die Schleimhaut des Magen-Darm-Trakts haben würden. Daher waren große Hoffnungen mit der Schaffung von enterisch beschichtetem und gepuffertem ASS verbunden. Es stellte sich jedoch heraus [12], dass die Einnahme selbst kleiner Dosen dieser Form von ASS das Risiko einer massiven gastrointestinalen Blutung erhöht. Die Annahme, dass diese Formen weniger gefährlich sind als herkömmliche ASS, ist offensichtlich falsch..

Die Einnahme von NSAIDs und das fortgeschrittene Alter sind nach Beobachtungen anderer Forscher [18] im Gegensatz zur "isolierten" Infektion mit Helicobacter pylori (HP) Risikofaktoren für Blutungen aus Magengeschwüren. Bei Verwendung von NSAIDs im Alter besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko aufgrund von Magengeschwüren im Zusammenhang mit einer HP-Infektion, was auf eine mögliche Beziehung zwischen diesen Faktoren hinweist. Im Alter und im Alter steigt jedoch die Wahrscheinlichkeit von Blutungen und Perforationen. Die Entwicklung von Blutungen bei solchen Patienten kann durch Begleiterkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems und der Leber gefördert werden, die gleichzeitig mit Kortikosteroid-Arzneimitteln und Antikoagulanzien behandelt werden.

Nach unseren Beobachtungen ist das Auftreten von Blutungen bei Patienten, bei deren Behandlung NSAIDs angewendet werden, zu unterschiedlichen Zeitpunkten möglich, beginnend mit dem Beginn der systematischen Einnahme nichtsteroidaler entzündungshemmender Arzneimittel für die Grunderkrankung, häufig sogar bei kleinen Dosen dieser Arzneimittel, unabhängig vom Zustand der säurebildenden Funktion des Magens und der Verbreitung von HP der Schleimhaut Bauch. Das höchste Blutungsrisiko besteht im ersten Behandlungsmonat bei Patienten mit NSAIDs, etwas weniger - später (im ersten Jahr). Dann "passt" sich der Körper des Patienten irgendwie an und die Wahrscheinlichkeit von Blutungen nimmt ab (warum dies geschieht, ist noch unklar). Anscheinend kann die Schleimhaut des Magens und des Zwölffingerdarms bei einigen Patienten eine gewisse Resistenz gegen die schädliche Wirkung von NSAIDs erlangen.

Die folgenden Tatsachen belegen bis zu einem gewissen Grad die größere Resistenz der Magen- und Zwölffingerdarmschleimhaut gegen die schädliche Wirkung von NSAIDs, wenn die Dauer ihrer Einnahme durch Patienten zunimmt [2]..

  • Am häufigsten werden erosive und ulzerative Läsionen des Magens und des Zwölffingerdarms im ersten Jahr nach Beginn der systematischen Verabreichung von NSAIDs durch Patienten (73,3%) beobachtet, seltener zu einem späteren Zeitpunkt (26,7%) - von einem bis 10 Jahren.
  • Das Fehlen einer Tendenz zu einer Zunahme der Häufigkeit der Kontamination der Magenschleimhaut durch HP mit einer Zunahme der Dauer der NSAID-Aufnahme durch Patienten. Reduzierung der Häufigkeit und Intensität von Magenschmerzen und dyspeptischen Störungen.
  • Weniger ausgeprägte Verstärkung der Lipidperoxid-Verstärkungsprozesse im Vergleich zu Patienten mit Ulkuskrankheiten.
  • Weniger signifikante Hemmung der Prostaglandinsynthese (im Vergleich zu Patienten mit Ulkuskrankheit), was auf eine geringere Schädigung der Schleimhautbarriere hinweist.

Behandlung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren im Zusammenhang mit NSAIDs

Beobachtungen zeigen, dass in den letzten Jahren zur Behandlung von Patienten mit NSAID-Gastropathie gastroenterologische Krankenhäuser hauptsächlich bei Patienten mit Magengeschwüren und seltener mit Zwölffingerdarmgeschwüren im Zusammenhang mit NSAIDs aufgenommen wurden..

Bevor NSAIDs (insbesondere primäre) für die Grunderkrankung verschrieben werden, muss das Vorhandensein oder Fehlen einer Ulkuskrankheit in der Vorgeschichte festgestellt werden. Diese Krankheit ist eine relative Kontraindikation für die Ernennung von NSAIDs. In Zweifelsfällen ist eine endoskopische Untersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms (EGDS) (Pentax, EXERA, Olimpus) angezeigt. Die Identifizierung eines Geschwürs oder einer cicatricial-ulzerativen Deformität des Magens und des Zwölffingerdarms (unter Berücksichtigung der Krankheitsgeschichte) gemäß den Ergebnissen der EGDS- und / oder Röntgenuntersuchung (vor der Behandlung von Patienten mit NSAIDs) weist auf das Vorhandensein eines Magengeschwürs beim Patienten hin.

Es ist ratsam, NSAIDs nach Möglichkeit nach den Mahlzeiten zu verschreiben, ausgenommen die gemeinsame Anwendung mit anderen Arzneimitteln, die eine pathologische Wirkung auf die Schleimhaut des Verdauungstrakts haben. Indikationen zur endoskopischen Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts einschließlich der Speiseröhre:

  • das Auftreten von Bauchschmerzen und dyspeptischen Störungen während der Behandlung von Patienten mit NSAIDs;
  • Fehlen von Beschwerden bei Patienten, insbesondere im älteren und senilen Alter, die seit langer Zeit systematisch NSAIDs einnehmen.

Wenn fokale Läsionen der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms festgestellt werden, einschließlich Refluxösophagitis, wird vor der Behandlung eine endoskopische Kontrolluntersuchung der Speiseröhre, des Magens und des Zwölffingerdarms (Pentax, EXERA, Olimpus) durchgeführt. Kontrollendoskopische Studien bei Patienten, die mit der systematischen Behandlung von NSAID begonnen haben, sollten wie folgt durchgeführt werden: einen Monat nach Beginn der NSAID-Einnahme, dann einmal im Jahr. Die Erkennung von Erosionen und Geschwüren des Magens und des Zwölffingerdarms während der endoskopischen Untersuchung während der Behandlung von Patienten mit NSAID erfordert eine Klärung der Taktik der Behandlung von Patienten (unter Berücksichtigung des Vorhandenseins und der Grunderkrankung)..

Die Erfahrung zeigt, dass bei der Behandlung von Patienten mit NSAID-Gastropathie positive Ergebnisse bei der Behandlung der Grunderkrankung sowie die Häufigkeit möglicher Nebenwirkungen und Komplikationen weitgehend von der Dosierung dieser Arzneimittel, dem Zeitpunkt ihrer Anwendung und der individuellen Verträglichkeit des Patienten abhängen. Die Verwendung von NSAIDs bei der Behandlung von Patienten in niedrigeren Dosierungen verringert die Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen und Komplikationen.

Wenn Patienten mit erosiven und ulzerativen Läsionen des Magens und des Zwölffingerdarms im Zusammenhang mit NSAIDs behandelt werden und Patienten gezwungen sind, weiterhin NSAIDs einzunehmen, gehen sie normalerweise von zwei Prinzipien aus:

  • das verschriebene Medikament abzubrechen oder durch ein anderes NSAID zu ersetzen, das weniger "ulzerogen" ist;
  • die Ernennung von Medikamenten, deren Verwendung zur Beseitigung von Schmerzen und dyspeptischen Störungen beiträgt, und wenn Erosionen und Geschwüre festgestellt werden, deren Heilung.

Patienten mit Magengeschwüren oder Zwölffingerdarmgeschwüren oder mit einer Ulkuskrankheit in der Vorgeschichte sowie ältere und senile Patienten sind nur dann für NSAIDs indiziert, wenn andere Therapieoptionen unwirksam sind. Wenn Patienten, die NSAIDs erhalten, nach Möglichkeit Erosionen und Geschwüre des Magens und des Zwölffingerdarms entwickeln, ist es ratsam, diese Medikamente abzubrechen und eine "Antiulcer" -Behandlung zu verschreiben. In Fällen, in denen es unmöglich ist, NSAIDs abzubrechen, ist es ratsam, wenn der Zustand des Patienten dies zulässt, die Dosierung dieser Arzneimittel zu reduzieren oder Patienten auf weniger "ulzerogene" Arzneimittel zu übertragen. In letzter Zeit wird zu diesem Zweck häufig die Verwendung von Paracetamol (Daleron, Calpol, Sanidol, Efferalgan) vorgeschlagen..

Zur Beseitigung klinischer Manifestationen, die als charakteristisch für Magen- und Zwölffingerdarmläsionen angesehen werden, und zur Heilung von Erosionen sowie zur Verhinderung ihres Auftretens werden derzeit verschiedene Medikamente angeboten: am häufigsten Misoprostol (Cytotec), Antagonisten von H.2-Histaminrezeptoren (Ranitidin, Famotidin) und Protonenpumpenhemmer (Omeprazol, Rabeprazol, Esomeprazol), Antazida (Almagel Neo, Phosphalugel, Talk, Maalox, Rennie, Magalfil usw.).

Über die Zweckmäßigkeit der Verwendung von Misoprostol, Antagonisten von H.2-Histaminrezeptoren und Protonenpumpenhemmer bei der Behandlung von erosiven und ulzerativen Läsionen des Magens und des Zwölffingerdarms werden durch die folgenden Tatsachen belegt. Misoprostol hemmt die Magensäure- und Pepsinsekretion, erhöht die Schleim- und Schleimgeldichte, erhöht die Bicarbonatsekretion und verbessert die Durchblutung der Magenschleimhaut, fördert die Regeneration der Magenschleimhautzellen und verringert die Re-Diffusion von Wasserstoffionen, die eine der zytosolischen Eigenschaften von Misoprostol ist. Protonenpumpenhemmer und H-Antagonisten2-Histaminrezeptoren hemmen die Säureproduktion im Magen und haben eine gewisse zytoprotektive Wirkung.

Es wird nicht empfohlen, Misoprostol sowie andere Medikamente gleichzeitig mit Antazida einzunehmen (letztere reduzieren die Plasmakonzentration von Misoprostol erheblich)..

Normalerweise werden diese Medikamente als Monotherapie und in üblichen therapeutischen Dosierungen verschrieben: Misoprostol 200 µg 4-mal täglich, Ranitidin (Acidex, Acilok, Histac, Zantac, Zoran, Ranitin) 150 mg 2-mal täglich oder Famotidin (Gastrosidin, Quamatel, ulfamid, ulceran, famonit, famocid) 20 mg 2 mal täglich (bzw. 1 mal täglich 300 mg oder 40 mg), Omeprazol (losek, omizak usw.), Rabeprazol (pariet) oder esomeprazol (nexium) ebenfalls jeweils 20 mg 2 mal täglich. Während der Heilungsphase von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren ist die Wirksamkeit von Protonenpumpenhemmern in diesen Dosierungen etwas höher.

Vorteil der Antagonisten H.2-Histaminrezeptoren und Protonenpumpenhemmer vor Misoprostol (Cytotec) bestehen nach unseren Beobachtungen in einer schnelleren Beseitigung von Schmerzen im epigastrischen und / oder pyloroduodenalen Bereich und Sodbrennen sowie in einer besseren Verträglichkeit dieser Arzneimittel durch Patienten. Bei der Einnahme von Misoprostol bemerken einige Patienten ein kurzfristiges Brennen hinter dem Brustbein (entlang der Speiseröhre) und in der Magengegend.

Wie unsere Beobachtungen gezeigt haben, wirken sich bei der Behandlung von Patienten mit Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren, die mit NSAID assoziiert sind, auch Generika von Omeprazol (Lossek, Omizak, Gastrozol, Omez, Omitox, Ultratop) positiv aus..

Die in der Literatur angegebenen Informationen zur Wirksamkeit eines bestimmten Arzneimittels bei der Behandlung von Patienten mit Erosionen und Geschwüren des Magens und des Zwölffingerdarms im Zusammenhang mit NSAIDs basieren normalerweise auf den Ergebnissen der Therapie von Patienten mit den oben genannten "Standard" -Dosierungen dieser Arzneimittel. Eine Erhöhung der Dosierung von Famotidin auf 40 mg zweimal täglich, wie aus unseren Beobachtungen hervorgeht, ermöglicht es, die Wirksamkeit der Behandlung bei solchen Patienten zu erhöhen. Bei den meisten Patienten fördert diese Dosierung von Famotidin nicht nur die Heilung, sondern verhindert auch das Auftreten von Geschwüren und Erosionen im Zusammenhang mit NSAIDs..

Das Vorhandensein von starken Schmerzen im Magenbereich, dyspeptischen Störungen und / oder großen Geschwüren des Magens und des Zwölffingerdarms dient nach unseren Beobachtungen als Indikation für die komplexe medikamentöse Behandlung von Patienten - die kombinierte Anwendung von Misoprostol mit Antagonisten von H.2-Histaminrezeptoren, Antazida oder Protonenpumpenhemmer (in therapeutischen Dosierungen). Unsere Beobachtungen [1] ermöglichten es festzustellen, dass Misoprostol (Cytotec) 400 mcg 4-mal täglich in Kombination mit Ranitidin 300 mg oder Famotidin (Quamatel) 40 mg 1-mal täglich wirksamer bei der Behandlung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren ist mit NSAIDs, verglichen mit Misoprostol in der gleichen Dosierung in Kombination mit Ranitidin, verschrieben 150 mg einmal täglich. Wenn keine starken Schmerzen im Magenbereich auftreten (und bei kleinen Geschwüren des Magens und des Zwölffingerdarms), können Sie sich auf die Verwendung von Antagonisten von H beschränken2-Histaminrezeptoren, Protonenpumpenhemmer, therapeutische Dosierungen von Misoprostol, Antazida.

Antazida (Almagel Neo, Phosphalugel, Talkum, Maalox, Rennie, Magalfil usw.) werden seit langem bei der Behandlung von Patienten mit verschiedenen gastroenterologischen Erkrankungen eingesetzt. Einige der Antazida (insbesondere Aluminiumhydroxid enthaltend, beispielsweise Almagel neo) haben auch eine zytoprotektive Wirkung, die darin besteht, die Schleimsekretion zu erhöhen und Prostaglandine zu synthetisieren.

Der zweifelsfreie Vorteil von Antazida ist die rasche Beseitigung (Abnahme der Intensität) von Sodbrennen (Brennen) hinter dem Brustbein und / oder im Magenbereich und anderen durch die Krankheit selbst verursachten gastrointestinalen Symptomen, für die eine Behandlung, Einnahme von Medikamenten und Vergiftungen durchgeführt wird. Am häufigsten werden Antazida in den folgenden Fällen verschrieben: mit der sogenannten "On-Demand" -Therapie zur schnellen Beseitigung (Verringerung der Intensität) von Dyspepsiesymptomen, insbesondere Sodbrennen und Schmerzen (zu jeder Tageszeit); im Verlauf der Behandlung 30-40 Minuten vor oder 30-60 Minuten nach einer Mahlzeit (falls erforderlich und vor dem Schlafengehen) in Form einer Monotherapie oder einer komplexen Behandlung, in Kombination hauptsächlich mit Prokinetik und / oder mit H.2-Blocker von Histaminrezeptoren (Häufigkeit und Dauer der Einnahme von Antazida werden durch den Allgemeinzustand des Patienten bestimmt).

Es ist bekannt, dass Antazida eine Adsorptionskapazität haben. Aufgrund dessen ist es möglich, die Aktivität und Bioverfügbarkeit einiger vom Patienten eingenommener Medikamente (z. B. H.) Zu verringern2-Blocker von Histaminrezeptoren, nichtsteroidalen entzündungshemmenden Arzneimitteln, Antibiotika usw.). Daher ist es bei der Verschreibung von Antazida in Kombination mit anderen Arzneimitteln ratsam, den Patienten zu empfehlen, das Zeitintervall zwischen der Einnahme von Antazida und der Einnahme anderer Arzneimittel (ca. 2 bis 2,5 Stunden) einzuhalten, dh die Zeit anzugeben, zu der Patienten tagsüber bestimmte Arzneimittel einnehmen.

NSAIDs und Helicobacter pylori. Das Problem der Zweckmäßigkeit / Unzweckmäßigkeit der Durchführung einer Eradikationstherapie von HP wird regelmäßig diskutiert. Es gibt widersprüchliche Meinungen über die Zweckmäßigkeit einer Anti-Helicobacter-pylori-Therapie bei der Behandlung von Patienten mit Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren im Zusammenhang mit NSAIDs. Es ist möglich, dass das Vorhandensein von Neutrophilen in der Magenschleimhaut [19] die Inzidenz von Geschwüren bei Patienten erhöht, die Langzeit-NSAIDs einnehmen (es besteht eine Korrelation zwischen Neutrophilen und HP). Angesichts dieser Tatsache kann davon ausgegangen werden, dass bei einigen Patienten die Ausrottung von HP das Auftreten von Geschwüren verhindern kann, die durch die Einnahme von NSAIDs verursacht werden..

Das Auftreten von Dyspepsiesymptomen vor dem Hintergrund einer NSAID-Behandlung, die als charakteristisch für Läsionen des oberen Gastrointestinaltrakts angesehen werden, wird manchmal mit den Bedingungen und dem Lebensstil in Verbindung gebracht, wobei HP beim Patienten vorhanden ist, da bei solchen Patienten die Verwendung nichtsteroidaler entzündungshemmender Arzneimittel mit einem hohen Risiko für verschiedene Komplikationen verbunden ist... Anderen Informationen zufolge bietet die Ausrottung von HP keine Vorteile bei der Behandlung von Patienten, die NSAIDs über einen langen Zeitraum einnehmen, im Gegenteil, sie verlängert die Heilungsdauer von Geschwüren. Insbesondere nach einigen Daten [10] erschwert die Ausrottung von HP bei Patienten mit (oder zuvor) Magengeschwüren und / oder dyspeptischen Störungen, die NSAIDs noch lange einnehmen, die Heilung von Magengeschwüren und hat keinen Einfluss auf die Inzidenz von Magengeschwüren oder Dyspeptika Störungen, die am Ende von 6 Monaten auftreten. Anscheinend liegt dies an der Tatsache, dass HP und NSAIDs unabhängige Risikofaktoren für Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüre sind..

Möglicherweise ist diese Meinungsverschiedenheit auf die Tatsache zurückzuführen, dass Forscher nicht zwischen Patienten unterscheiden, die NSAIDs einnehmen. Unserer Meinung nach können Geschwüre bei Patienten, die NSAIDs einnehmen, grob in zwei Kategorien unterteilt werden:

  • Geschwüre des Magens und des Zwölffingerdarms, deren Auftreten in direktem Zusammenhang mit der Verwendung von NSAIDs steht (bei Patienten ohne Ulkuskrankheit in der Vorgeschichte);
  • Magengeschwüre und Zwölffingerdarmgeschwüre bei Patienten mit Ulkuskrankheit in der Vorgeschichte (vor der Einnahme von NSAIDs) (in solchen Fällen bleibt unklar, ob es sich um eine Verschlimmerung eines Magengeschwürs handelt oder ob das Auftreten eines Geschwürs mit der Auswirkung von NSAIDs auf den Körper des Patienten verbunden ist - letztere Option bleibt bestehen Gegenstand der Diskussion).

Das Auftreten von Erosionen und Geschwüren ist nur eine stereotype Reaktion des Organismus auf verschiedene Einflüsse; Tatsächlich half die Fähigkeit des menschlichen Körpers im Verlauf der Evolution, ein Minimum an Reaktionen auf verschiedene Einflüsse zu entwickeln, ihm (sowie der gesamten Tier- und Pflanzenwelt) zu überleben..

Unsere Beobachtungen von Patienten, die NSAIDs einnehmen (einnehmen), die Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüre haben, zeigten Folgendes. Die Durchführung einer 7-10-tägigen Eradikationstherapie (gefolgt von einer Behandlung mit dem Grundmedikament für 2,5-3 Wochen) bei der Behandlung von Patienten mit Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwüren ist in Fällen gerechtfertigt, in denen in der Vergangenheit eine Ulkuskrankheit aufgetreten ist. und die letzte Untersuchung mit mindestens 2-3 Methoden zeigte zusätzlich die Verbreitung von HP der Magenschleimhaut.

Derzeit wird häufig die Hypothese aufgestellt, dass die Ausrottung von HP die Inzidenz von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren im Zusammenhang mit NSAID verringert, wenn sie vor Beginn der Behandlung von Patienten mit NSAID durchgeführt wurde..

Prävention von Magen- und Zwölffingerdarmläsionen im Zusammenhang mit NSAIDs

Die Fragen der zuverlässigen Prävention von Magen- und Zwölffingerdarmläsionen, die während der Behandlung von Patienten mit NSAID auftreten, bleiben Gegenstand der Diskussion. Der allgemein akzeptierte Standpunkt, zu dem Medikamente gleichzeitig mit NSAIDs (H-Antagonisten) verschrieben werden2-Histaminrezeptoren, Protonenpumpenhemmer oder Misoprostol), unter Berücksichtigung ihrer Wirksamkeit und Effizienz, Dauer der Behandlungszyklen, Dosierungen von NSAIDs, spezifischen Krankheiten, ist es ratsam, bei Patienten leider nicht zu verwenden. Daher wird versucht, die optimalsten Optionen für die prophylaktische Behandlung von Patienten zu entwickeln. Es wurde festgestellt [13], dass Misoprostol bei den meisten Patienten die Entwicklung von Magengeschwüren, die durch die Einnahme von NSAIDs verursacht werden, wirksamer verhindert; Misoprostol- und H-Antagonisten2-Histaminrezeptoren werden erfolgreich eingesetzt, um das Auftreten von Zwölffingerdarmgeschwüren bei den meisten Patienten zu verhindern.

Nach unseren Beobachtungen verhindern Protonenpumpenhemmer das Auftreten von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren im Zusammenhang mit NSAIDs etwas wirksamer. Einer der wesentlichen Vorteile von Histamin-H2-Rezeptor-Antagonisten nicht nur gegenüber Misoprostol, sondern auch gegenüber Protonenpumpenhemmern sind die geringeren Kosten.

Leider treten nach 6 Monaten [8] in 3,5% der Fälle erneut Geschwüre auf. Daher ist es nach der Heilung von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren im Zusammenhang mit NSAIDs, Patienten, die gezwungen sind, NSAIDs wegen der Grunderkrankung einzunehmen, ratsam (wenn möglich), weniger "ulzerogene" NSAIDs zu verschreiben. Es sollte auch empfohlen werden, vorbeugende Behandlungszyklen mit Antagonisten von H durchzuführen2-Histaminrezeptoren, Misoprostol oder Protonenpumpenhemmer (Omeprazol, Rabeprazol und Esomeprazol) bei Patienten mit Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren, unabhängig davon, ob in der Vergangenheit diese Krankheiten aufgetreten sind oder nicht. Es ist unangemessen, die therapeutische Dosierung dieser Medikamente zu reduzieren. Eine Verringerung der Dosierung von Omeprazol sogar bis zu 20 mg / Tag (während der prophylaktischen Behandlung von Patienten) verringert somit die Wirksamkeit des Arzneimittels.

Ebenso wichtig ist es bei der Auswahl der einen oder anderen Behandlungsoption für Patienten in stationären oder ambulanten Einrichtungen sowie bei der Durchführung vorbeugender Maßnahmen, die Verfügbarkeit von Medikamenten zu berücksichtigen, die vom Arzt im Apothekennetz ausgewählt wurden, die finanziellen Möglichkeiten eines Krankenhauses oder eines bestimmten Patienten..

Der Zeitpunkt wiederholter vorbeugender Behandlungsabläufe für Patienten, die NSAIDs einnehmen, wird durch den Allgemeinzustand der Patienten, das Vorhandensein oder Fehlen von Symptomen, die als charakteristisch für Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts angesehen werden, sowie die Ergebnisse dynamischer endoskopischer Untersuchungen des Magens und des Zwölffingerdarms bestimmt.

Bei Literaturfragen wenden Sie sich bitte an die Redaktion.

Yu.V. Vasiliev, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor
TsNIIG, Moskau