Chronische Pankreatitis: Diagnose und Behandlung

Chronische Pankreatitis ist eine Gruppe von Krankheiten, die durch verschiedene ätiologische Faktoren gekennzeichnet sind, das Vorhandensein einer fokalen Nekrose in der Bauchspeicheldrüse vor dem Hintergrund einer segmentalen Fibrose mit der Entwicklung eines Funktionsversagens in unterschiedlichem Ausmaß

Chronische Pankreatitis ist eine Gruppe von Krankheiten (Varianten der chronischen Pankreatitis), die durch verschiedene ätiologische Faktoren gekennzeichnet sind, das Vorhandensein einer fokalen Nekrose in der Bauchspeicheldrüse vor dem Hintergrund einer segmentalen Fibrose mit der Entwicklung einer funktionellen Insuffizienz unterschiedlicher Schwere [1]. Das Fortschreiten der chronischen Pankreatitis führt zum Auftreten und zur Entwicklung einer Atrophie des Drüsengewebes, einer Fibrose und zum Ersatz der zellulären Elemente des Pankreas-Parenchyms durch Bindegewebe. In der Literatur der letzten Jahre werden Veröffentlichungen vorgestellt, in denen die Ansichten einiger Forscher zu den Stadien des Verlaufs (Fortschreitens) der chronischen Pankreatitis vorgestellt werden. Nach einem von ihnen [6] werden die Anfangsperiode der Krankheit, das Stadium der exokrinen (exokrinen) Pankreasinsuffizienz und eine komplizierte Variante des Verlaufs der chronischen Pankreatitis unterschieden - Tumoren dieses Organs; Offensichtlich sind jedoch andere Optionen für den Verlauf einer chronischen Pankreatitis möglich.

Klinische Manifestationen einer chronischen Pankreatitis

Analyse von medizinischen Dokumenten von Patienten, die von Ambulanzen zur weiteren Untersuchung und Behandlung mit einer vorläufigen Diagnose "Pankreatitis" ("Exazerbation chronischer Pankreatitis") in ein Krankenhaus gebracht wurden, sowie von Fallbeispielen von Patienten, bei denen infolge der Untersuchung eine "Exazerbation" diagnostiziert wurde chronische Pankreatitis “, zeigte, dass oft beide Diagnosen nicht der Wahrheit entsprechen. Es wurde festgestellt, dass in einigen Fällen überhaupt keine Anzeichen einer chronischen Pankreatitis vorlagen, während es sich in anderen Fällen um eine chronische Pankreatitis in Remission handelte. Die Untersuchung ergab, dass Patienten aufgrund einer Verschlimmerung der Ulkuskrankheit, einer Verschlimmerung der chronischen Gastritis, einer Refluxösophagitis oder anderer Krankheiten, deren Kombination mit einer chronischen Pankreatitis in nur wenigen Studien untersucht wurde, ärztlichen Rat einholen mussten [2, 11]..

Eine Analyse der Anamnese von Patienten mit Pankreaserkrankungen ergab, dass trotz des Aufkommens neuer diagnostischer Methoden eine gründliche Klärung der Beschwerden und Anamnese der Krankheit sowie eine körperliche Untersuchung heute der wichtigste Teil der Erstuntersuchung bleiben. Sie bestimmen weitgehend die Wahl der wichtigsten Labor- und Instrumentalmethoden für einen bestimmten Patienten, um chronische Pankreatitis sowie mögliche Grunderkrankungen oder Begleiterkrankungen zu identifizieren oder auszuschließen.

Die Hauptsymptome einer Verschlimmerung der chronischen Pankreatitis: mehr oder weniger ausgeprägte (manchmal intensive) Schmerzattacken, die am häufigsten im linken Hypochondrium und / oder in der Magengegend lokalisiert sind und mit der Nahrungsaufnahme verbunden sind oder nicht, häufig nach dem Essen; Verschiedene dyspeptische Störungen, einschließlich Blähungen, das Auftreten einer Malabsorption mit dem Einsetzen von Steatorrhoe und dem anschließenden Gewichtsverlust (nicht immer verschiedene Symptome, einschließlich der Häufigkeit ihres Auftretens und der Intensität, die als mögliche Anzeichen einer chronischen Pankreatitis angesehen werden, werden miteinander kombiniert)..

Bei der Untersuchung von Patienten mit chronischer Pankreatitis (während der Exazerbationsperiode) können einige von ihnen die Auskleidung der Zunge mit einer weißlichen Beschichtung, eine Abnahme des Körpergewichts und des Hautturgors sowie Anzeichen einer Hypovitaminose ("Anfälle" im Mundwinkel, trockene und schälende Haut, spröde Haare, Nägel) erkennen lassen etc.), "Rubintröpfchen" auf der Haut von Brust und Bauch [5]. Es kann rötliche Flecken auf der Haut von Brust, Bauch und Rücken geben, die unter Druck bleiben. Beim Abtasten des Abdomens werden Schmerzen in der Magengegend und im linken Hypochondrium festgestellt, einschließlich der Projektion der Bauchspeicheldrüse. Bei vielen Patienten (während einer Exazerbation) ist es möglich, ein positives Mayo-Robson-Symptom (Schmerzen im linken Winkel zwischen Kosten und Wirbel), ein Gray-Turner-Symptom (subkutane Blutungen an den Seitenflächen des Abdomens, Zyanose an den Seitenflächen des Abdomens oder um den Nabel herum - Cullens Symptom - zu identifizieren ), ein Symptom von Voskresensky (fühlbare dichte schmerzhafte Formation im Bereich der Bauchspeicheldrüse, die aufgrund eines Ödems der Bauchspeicheldrüse und des umgebenden Gewebes auftritt und die pulsierende Aorta schließt; wenn das Ödem der Bauchspeicheldrüse vor dem Hintergrund einer angemessenen Behandlung der Patienten verschwindet, tritt das Pulsieren der Aorta wieder auf), Groths Symptom (Atrophie) subkutanes Fett der vorderen Bauchdecke links vom Nabel in der Projektion der Bauchspeicheldrüse), Grunwalds Symptom (Ekchymose und Petechien um den Nabel und in den Gesäßregionen infolge peripherer Gefäßläsionen), Kachas Symptom (Verletzung des Muskelschutzes, das normalerweise beim Abtasten des Bauches erkennbar ist), seltener - Schmerzen am Desjardins-Punkt und / oder am Shafar-Punkt.

Bei einer Verschlimmerung der chronischen Pankreatitis ist es auch möglich, dass Knötchen, die beim Abtasten schmerzhaft sind, ähnlich aussehen wie Erytheme, die mit subkutanen Gewebeschäden an den Beinen verbunden sind, sowie das Auftreten einer Thrombose der oberen Mesenterial-, Milz- und Pfortader. Das Auftreten einer Fettnekrose kann anschließend zu einem Trauma der Pankreasgänge mit dem Auftreten von Pankreaspseudozysten in diesen Bereichen führen. Oft ist nur mit einer Zunahme der Größe des letzteren das Auftreten klinischer Symptome möglich (meistens Schmerzen im Oberbauch).

Mit dem Fortschreiten der chronischen Pankreatitis ist es zusätzlich zu den Symptomen einer exokrinen Pankreasinsuffizienz auch möglich, eine intrasekretorische Pankreasinsuffizienz mit klinischen Manifestationen zu entwickeln, die als charakteristisch für Diabetes angesehen werden.

Diagnose. Grundsätzlich wird für die Diagnose von Exazerbationen einer chronischen Pankreatitis, einschließlich möglicher Komplikationen dieser Krankheit, normalerweise empfohlen, auch die folgenden Methoden anzuwenden:

  • zur Beurteilung der Aktivität des Entzündungsprozesses in der Bauchspeicheldrüse - Bestimmung der Spiegel von Amylase, Lipase, verschiedenen sogenannten "entzündlichen" Zytokinen (Interleukine I, II, VI und VIII, Tumornekrosefaktor (TNF-a), Thrombozytenaktivierungsfaktor (PAF) usw.).); Elastasetest (Enzymimmunoassay);
  • um den Zustand der exokrinen Pankreasinsuffizienz zu bestimmen - a) Analyse klinischer Daten zur Beurteilung der Menge (Volumen) der von Patienten ausgeschiedenen Fäkalien, Bestimmung des Vorhandenseins / Nichtvorhandenseins von Steatorrhoe und Kreatorrhoe; b) Bewertung der Parameter von Laborforschungsmethoden - Sekretin-Pancreozymin-Test (Cerulein), Benthiramin-Test (PABK-Test), skatologischer Test (Bestimmung von Elastase-1) unter Verwendung monoklonaler Antikörper, Lund-Test;
  • zur Identifizierung organischer Läsionen der Bauchspeicheldrüse und benachbarter Organe - instrumentelle Forschungsmethoden: einfache Radiographie, Ultraschalluntersuchung (Ultraschall), Computertomographie, Ösophagogastroduodenoskopie mit endoskopischer Cholangiopankreatographie, Radionukleid-Cholezystographie und / oder intravenöse Cholangiographie;
  • zusätzlich zum Nachweis von Pankreastumoren - Untersuchung von Tumormarkern (CA 19-9, EWR), Sichtung laparoskopischer oder operativer (offener) sogenannter "Feinnadel" -Biopsie.

Unwillkürlich stellt sich die Frage nach der Verfügbarkeit einiger dieser Methoden. Es ist ziemlich klar, dass eine Reihe der oben genannten Untersuchungen (aus verschiedenen Gründen) nur unter den Bedingungen spezialisierter Krankenhäuser durchgeführt werden können. Ist es jedoch immer erforderlich, alle oben genannten Methoden anzuwenden, wenn der Verdacht auf eine Verschlimmerung der chronischen Pankreatitis (auch mit dem Ziel, eine chronische Pankreatitis in Remission auszuschließen oder zu erkennen) und deren Komplikationen besteht? Es liegt auf der Hand, dass in der Praxis zunächst die Methoden angewendet werden müssen, die in einer bestimmten medizinischen Einrichtung verfügbar sind. In Zweifelsfällen sollten Patienten an spezialisierte Krankenhäuser überwiesen werden.

Die wichtigsten klinischen Symptome, die als charakteristisch für eine exokrine Pankreasinsuffizienz angesehen werden: verschiedene dyspeptische Störungen, einschließlich Blähungen, Schmerzen, die häufiger im Oberbauch auftreten, Gewichtsverlust, Steatorrhoe. Bei der Beurteilung des Amylase-Spiegels ist zu berücksichtigen, dass der Amylase-Spiegel zu Beginn der Verschlimmerung der chronischen Pankreatitis ansteigt und am Ende des ersten Tages ein Maximum erreicht, am 2-4. Tag der Amylase-Spiegel abnimmt, am 4.-5. (Eine "Kreuzung" der Amylase- und Lipase-Spiegel ist möglich - eine Abnahme der ersten mit einer Zunahme der zweiten.) Im Gegensatz zur Amylase-Konzentration steigt die Lipase-Konzentration häufig nach 4 bis 5 Tagen an und bleibt etwa 10 bis 13 Tage lang erhöht und nimmt dann ab.

Wie Sie wissen, entsteht und schreitet eine exokrine Pankreasinsuffizienz infolge einer gestörten Hydrolyse von Proteinen, Fetten und Kohlenhydraten durch Pankreasenzyme im Zwölffingerdarmlumen voran. Daher ist es sehr wichtig, das Aussehen des Stuhls, seine Konsistenz, Farbe und sein Volumen rechtzeitig zu bewerten. Oft können die ersten Anzeichen für das Auftreten einer exokrinen Pankreasinsuffizienz nur anhand einer mikroskopischen Untersuchung des Kot von Patienten beurteilt werden. Bei Vorhandensein einer exokrinen Pankreasinsuffizienz im Kot von Patienten können Anzeichen von Verdauungsstörungen festgestellt werden (Steatorrhoe, Kreatorrhoe, Amilorrhoe)..

Es ist bekannt, dass Steatorrhoe (das Auftreten einer signifikanten Menge unverdauter Triglyceride im Kot aufgrund einer unzureichenden Aufnahme von Lipase im Zwölffingerdarm) auftritt, wenn die Sekretion von Pankreaslipase im Vergleich zur Norm unter 10% liegt. Bei einigen Patienten ist das Auftreten klinischer Symptome jedoch auch bei einer signifikant geringeren Lipase-Sekretion (15–20%) möglich, die weitgehend von der Zusammensetzung des Lebensmittels, seinem Volumen und anderen Faktoren, einschließlich der Behandlung mit bestimmten Medikamenten, abhängt das Vorhandensein bei einigen Patienten von "extra-Pankreas" -Erkrankung. Gleichzeitig nimmt das Kotvolumen zu, letzterer wird weich ("flüssig"); Aufgrund des Auftretens von fetthaltigen "Einschlüssen" erhält der Kot eine weißlich-weiße Farbe (manchmal wird er "glänzend"). Wenn der Stuhl mit Wasser abgelassen wird, verbleibt ein "fettiger" Fleck am Boden der Toilette.

Kreatorrhoe (das Auftreten einer signifikanten Menge unverdauter Muskelfasern, d. H. Proteine, im Kot) ist möglich, wenn verschiedene Proteasen (hauptsächlich Trypsin und Chemotrypsin) nicht ausreichend in den Zwölffingerdarm aufgenommen werden.

Das Auftreten von Stärke im Kot von Patienten aufgrund einer Verletzung ihrer Hydrolyse wird mit einem Mangel an Pankreas-Amylase festgestellt, der üblicherweise als typisches Zeichen für Amilorrhoe angesehen wird.

Ultraschall wird derzeit als eine der verfügbaren, wirksamen und nicht belastenden Untersuchungsmethoden für Patienten angesehen. Das Vorhandensein einer chronischen Pankreatitis wird laut Ultraschall normalerweise anhand der Heterogenität des Pankreas-Parenchyms, der diffusen Zunahme der Echogenität, der Undeutlichkeit und der Ungleichmäßigkeit der Konturen dieses Organs beurteilt.

Bei der Differentialdiagnostik ist zu berücksichtigen, dass die akute Pankreatitis im Gegensatz zur chronischen Pankreatitis meist einen moderaten, nicht progressiven Verlauf hat (nach Beseitigung des akuten "Anfalls"). Das Auftreten einer exokrinen und / oder intrasekretorischen Pankreasinsuffizienz ist in 10-15% der Fälle mit schwerer akuter nekrotisierender Pankreatitis möglich [8]. Es sollte auch beachtet werden, dass die häufigsten Ursachen für akute Pankreatitis Gallengangserkrankungen (38%) und Alkoholmissbrauch sind [12, 17].

Exokrine Pankreasinsuffizienz kann nicht nur bei Patienten mit chronischer Pankreatitis (am häufigsten) und Mukoviszidose (Mukoviszidose) auftreten, sondern auch nach Resektion des Magens bei Krebs und Resektion der Bauchspeicheldrüse bei anhaltender hyperinsulinämischer Hypoglykämie bei Neugeborenen mit entzündlichen Darmerkrankungen (zu diesem Zweck) Zöliakie, Sprue), Diabetes mellitus, erworbenes Immunschwächesyndrom (AIDS), Sjögren-Syndrom, Enterokinase-Mangel, mit dem sogenannten Syndrom des "bakteriellen Überwucherns im Dünndarm", mit verschiedenen Krankheiten, wodurch die Gänge der Pankreatoduodenalzone mit Steinen verstopft sind, und auch Störungen, die nach einer Gastrektomie auftreten und bei der Differentialdiagnostik berücksichtigt werden sollten.

Beobachtungen zeigen, dass wir über andere Krankheiten sprechen können, die in den Vordergrund treten, den Zustand verschlechtern und das Leben der Patienten verkürzen. Die rechtzeitige Erkennung dieser Krankheiten und eine angemessene Behandlung sind von nicht geringer Bedeutung. Es gibt Fälle, in denen Patienten mit chronischer Pankreatitis in Remission ärztliche Hilfe suchen, während die Verschlechterung ihres Zustands zu dem einen oder anderen Zeitpunkt auf eine andere Krankheit zurückzuführen sein kann, die bei der Untersuchung ebenfalls berücksichtigt werden muss.

Chronische Pankreatitis-Therapie. Die Behandlung von Patienten mit chronischer Pankreatitis hängt weitgehend von der Schwere ihrer Exazerbation ab (einschließlich des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins verschiedener Komplikationen), die sich in verschiedenen, mehr oder weniger ausgeprägten Symptomen bei Schmerzen, dyspeptischen, hypoglykämischen, sogenannten "metabolischen" und / oder "ikterischen" Symptomen äußert. "Optionen. Oft ist es nicht möglich, die eine oder andere klinische Variante genau zu bestimmen..

Der Hauptansatz für die Behandlung von Patienten mit chronischer Pankreatitis zur Verbesserung ihres Zustands umfasst gegebenenfalls die folgenden therapeutischen Maßnahmen:

  • Beseitigung von Schmerzen und dyspeptischen Störungen, einschließlich klinischer Manifestationen einer exokrinen und intrasekretorischen Pankreasinsuffizienz;
  • Beseitigung entzündlicher Veränderungen in der Bauchspeicheldrüse und begleitender Läsionen anderer Organe, wodurch in einigen Fällen das Auftreten von Komplikationen verhindert werden kann;
  • Behandlung von Komplikationen, die eine chirurgische Behandlung erfordern (Durchführung der erforderlichen Operation);
  • Prävention von Komplikationen und Rehabilitation von Patienten;
  • Verbesserung der Lebensqualität.

Das Auftreten von Komplikationen einer chronischen Pankreatitis bestimmt im Verlauf der Krankheit weitgehend und verändert (verstärkt) häufig signifikant die klinischen Manifestationen einer chronischen Pankreatitis.

Wie Sie wissen, wird den Patienten bei einer ausgeprägten Verschlimmerung der chronischen Pankreatitis in den ersten 2-3 Tagen geraten, auf Nahrung zu verzichten und bis zu 5-7 Mal täglich 200-250 ml Bicarbonatchloridwasser (Borjomi und einige andere) einzunehmen (um die Saftsekretion zu hemmen) Pankreas). In Zukunft ist es bei der Behandlung von Patienten ratsam, eine für die 5P-Tabelle entwickelte Diät zu verwenden. Falls erforderlich, werden bei der Behandlung von Patienten Mittel zur enteralen und parenteralen Ernährung verwendet. Nur bei ausgeprägter Gastro- und Duodenostase durch eine dünne Gummisonde erfolgt eine kontinuierliche Aspiration des Mageninhalts. Wenn sich der Zustand verbessert, erweitert sich die Ernährung der Patienten allmählich (bis zu 4–5 Mal pro Tag). Zunächst nimmt die Menge an Proteinen zu. Den Patienten wird nicht empfohlen, fetthaltige und würzige Lebensmittel, saure Apfelsorten und Fruchtsäfte, alkoholische und kohlensäurehaltige Getränke sowie Lebensmittel zu essen, die das Phänomen der Blähungen fördern oder verstärken.

Grundsätzlich werden bei der Behandlung von Patienten mit chronischer Pankreatitis je nach Zustand verschiedene Medikamente eingesetzt: Verringerung der Sekretion der Bauchspeicheldrüse, meistens Antazida (Phosphalugel, Maalox, Almagel usw.); Antagonisten von H2-Histaminrezeptoren (Zantac, Quamatel, Gastrosidin usw.); Protonenpumpenhemmer (Omeprazol, Rabeprazol, Esomeprazol, Lansoprazol usw.); Anticholinergika (Gastrocepin, Atropin, Platifillin usw.); Enzympräparate (mit Verschlimmerung der chronischen Pankreatitis), ohne exokrine Pankreasinsuffizienz - Pankitrat 20.000 oder Kreon 25.000, eine Kapsel alle 3 Stunden oder 2 Kapseln 4-mal täglich während des Fastens (in den ersten 3 Tagen) und eine Kapsel zu Beginn und am Ende einer Mahlzeit nach Wiederaufnahme einer Mahlzeit. In äquivalenten Dosierungen können andere Enzympräparate verwendet werden, die keine Gallensäuren enthalten [3]: Sandostatin usw.; Mittel, die die Aktivität von Pankreasenzymen unterdrücken (Counterkal, Gordox, Trasilol usw.); krampflösende Medikamente (No-Shpa, Buscopan usw.), Prokinetika (Motilium, Cerucal usw.), Schmerzmittel (Baralgin, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente usw.), Antibiotika, plasmasubstituierende Lösungen (Gemodez, Rheopolyglucin, 5-10% ige Lösung) Glukose usw.) usw..

Enzympräparate werden häufig bei der Behandlung von Patienten mit chronischer Pankreatitis eingesetzt, um die Sekretion der Bauchspeicheldrüse nach dem Prinzip des sogenannten "Feedbacks" zu hemmen - eine erhöhte Konzentration von Enzym- (Enzym-) Arzneimitteln (hauptsächlich Trypsin) im Zwölffingerdarm und anderen Teilen des Dünndarms führt zu einer Verringerung der Freisetzung von Cholecystokinin. Dies wurde kürzlich eine wichtige Rolle bei der Stimulierung der exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse (Enzymproduktion) zugewiesen. Es wird angemerkt, dass die Verwendung von Enzympräparaten bei der Behandlung von Patienten mit chronischer Pankreatitis bei einigen von ihnen es ermöglicht, die Häufigkeit und Intensität des Schmerzsyndroms zu verringern [15]: Die Hemmung (Hemmung) der Sekretionsfunktion der Bauchspeicheldrüse ermöglicht es, den intraduktalen Druck zu verringern und dementsprechend die Intensität des Schmerzsyndroms zu verringern. Die Verwendung von Pankreasenzymen bleibt weiterhin die Hauptmethode zur Eliminierung und Malabsorption.

Für die Behandlung von Patienten mit exokriner Pankreasinsuffizienz wurde eine Reihe von Medikamenten entwickelt, unter denen Enzympräparaten (zur Durchführung einer Ersatztherapie), die eine signifikante Menge Lipase enthalten (bis zu 30.000 IE pro Mahlzeit, um hauptsächlich die Fettabsorption zu verbessern), einen bedeutenden Platz eingeräumt werden. Sie sind mit einer speziellen Hülle bedeckt (in deren Inneren sich kleine Mikrotabletten oder Granulate befinden), die Enzyme, hauptsächlich Lipase und Trypsin, vor der Zerstörung durch Magensaft schützt. Diese Membran wird im Zwölffingerdarm schnell zerstört, und im ersten Teil des Jejunums kommt es zu einer raschen "Freisetzung" von Enzymen und deren Aktivierung in einer alkalischen Umgebung. Diese Enzympräparate zeichnen sich durch die Abwesenheit von Gallensäuren aus, die die Sekretion der Bauchspeicheldrüse erhöhen und sogar zum Auftreten von Durchfall beitragen können..

Eine Substitutionstherapie ist angezeigt, wenn mehr als 1,5 g Fett pro Tag in den Kot ausgeschieden werden, sowie bei Patienten mit dyspeptischen Manifestationen (Durchfall) und / oder mit Verlust (Abnahme) des Körpergewichts Steatorrhoe. Bei der Behandlung von Patienten mit ausgeprägter Steatorrhoe (reichlich vorhandener "glänzender" Kot) sollte die anfängliche (Einzeldosis) Lipase mindestens 6.000 U betragen, falls erforderlich, wird sie auf 30.000 U pro Tag erhöht [3]..

In jüngster Zeit werden Pankitrat und Kreon in Russland am häufigsten zur Behandlung von Patienten mit chronischer Pankreatitis mit exokriner Pankreasinsuffizienz eingesetzt..

Grundsätzlich wird die Dosis eines Enzympräparats unter Berücksichtigung der Schwere der exokrinen Pankreasinsuffizienz, einer nosologischen Form der Krankheit, bestimmt. Die tägliche Dosis eines Enzympräparats für erwachsene Patienten beträgt meist 30.000 bis 150.000 Einheiten. Bei vollständiger Unzulänglichkeit der exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse erhöht sich jedoch die Dosis des Enzympräparats je nach Tagesbedarf, was in gewissem Maße auch vom Körpergewicht des Patienten abhängt. Die Dauer der Behandlung mit Enzympräparaten wird vom behandelnden Arzt festgelegt und hängt vom Zustand des Patienten ab. Einige Forscher [10, 12, 13] empfehlen, Enzympräparate für einen Zeitraum von 2-3 Monaten zu verschreiben, gefolgt von einer Erhaltungstherapie für weitere 1-2 Monate, bis die Symptome vollständig verschwunden sind. Um die Wirksamkeit von Enzympräparaten zu erhöhen, ist es natürlich ratsam, dass Patienten Medikamente einnehmen, die die Säureproduktion im Magen hemmen (siehe unten)..

Leider sprechen 5–10% der Patienten mit chronischer Pankreatitis mit exokriner Pankreasinsuffizienz nicht oder nur schlecht auf die Behandlung mit Enzympräparaten an [7]. Es ist bekannt, dass bei einer Verschlimmerung der chronischen Pankreatitis eine mehr oder weniger ausgeprägte Abnahme der Bicarbonatproduktion möglich ist, was zu einer Verletzung der "Alkalisierung" im Zwölffingerdarm führt. Aus diesem Grund werden bei der Behandlung von Patienten mit exokriner Pankreasinsuffizienz Antazida (Almagel, Phosphalugel, Maalox, Gastal, Gelusil-Lack) verwendet, um die von den Schleimhautzellen in die Magenhöhle sezernierte Säure zu neutralisieren, Antagonisten von H.2-Histaminrezeptoren (Ranitidin, Famotidin) und Protonenpumpenhemmer (Omeprazol, Lansoprazol, Rabeprazol, Esomeprazol) in therapeutischen Dosierungen zur Hemmung von Salzsäure (Verhinderung der Inaktivierung von Enzymen im Zwölffingerdarm). Die Ernennung dieser Medikamente ermöglicht es, die Effizienz der Enzymtherapie zu steigern, einschließlich der Verstärkung der Wirkung von Lipase. Eine verminderte Magensäure erhöht den Prozentsatz der Fette, die emulgiert und für die Lipase zugänglicher sind.

Bei der Entscheidung über die Zweckmäßigkeit / Unzweckmäßigkeit der Verwendung von Antazida bei der Behandlung von Patienten mit exokriner Pankreasinsuffizienz muss die folgende Tatsache berücksichtigt werden: Antazida-Kombinationsmittel, die Magnesium oder Calcium in ihrer Zusammensetzung enthalten, verringern die Wirksamkeit von Enzympräparaten.

Um den sogenannten "Nährstoffmangel" auszugleichen, ist es ratsam, mittelkettige Triglyceride, insbesondere Tricarbon, sowie B-Vitamine und fettlösliche Vitamine A, D, E, K zu verwenden.

Zur Behandlung von Unzulänglichkeiten der exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse verwenden viele Ärzte weiterhin Pankreatin. Eine Standardbehandlung mit Pankreatin in einer Dosis von bis zu 8 Tabletten, die zu den Mahlzeiten eingenommen wird, kann die Azotorrhoe stoppen und die Steatorrhoe reduzieren (aber nicht vollständig stoppen) [16]. Bei der Mehrzahl der Patienten mit dieser Therapie wird ein völlig zufriedenstellender Ernährungszustand und ein relativ asymptomatischer "Verlauf" der exokrinen Pankreasinsuffizienz erreicht. In solchen Fällen kann der zusätzliche Einschluss von Antagonisten von H.2-Histaminrezeptoren (Zantac, Quamatel, Gastrosidin) oder Protonenpumpenhemmer (zur Standardbehandlung mit Pankreatin) beseitigen bei den meisten Patienten schnell (signifikant reduziert) Steatorrhoe und lindern schmerzhaften Durchfall. Die Verwendung von Kohlenwasserstoffen bei der Behandlung kranker Patienten kann ähnliche Ergebnisse erzielen..

Es sollte beachtet werden, dass sich mit dem Fortschreiten einer chronischen Pankreatitis mit exokriner Pankreasinsuffizienz allmählich eine intrasekretorische Pankreasinsuffizienz entwickeln kann. Faktoren wie Unterernährung, einschließlich Proteinmangel, der eine direkte oder indirekte Schädigung der Bauchspeicheldrüse verursacht, können auch den endokrinen Teil dieses Organs beeinflussen [9]. Dies ist auf die Tatsache zurückzuführen, dass die exokrinen und intrasekretorischen Teile der Bauchspeicheldrüse eng miteinander verbunden sind und sich gegenseitig im Prozess der lebenswichtigen Aktivität des gesamten Organs beeinflussen..

Bei der Behandlung von endokrinen Störungen, die bei einigen Patienten mit chronischer Pankreatitis auftreten, muss die Wahrscheinlichkeit einer Hypoglykämie und eines "Kalorienmangels" berücksichtigt werden, was auf die Unzweckmäßigkeit der Begrenzung der Kohlenhydratmenge in der Ernährung von Patienten hinweist. Es muss auch beachtet werden, dass das Trinken von alkoholischen Getränken die Wahrscheinlichkeit einer Hypoglykämie erhöht - dies sollte bei der Auswahl der Insulindosierungen berücksichtigt werden.

Yu.V. Vasiliev, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor
Zentrales Forschungsinstitut für Gastroenterologie, Moskau

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Chronische Pankreatitis - Diagnose

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Die Diagnose einer chronischen Pankreatitis ist aufgrund der anatomischen Lage der Bauchspeicheldrüse, ihrer engen funktionellen Beziehung zu anderen Organen des Magen-Darm-Trakts und des Mangels an einfachen und zuverlässigen Forschungsmethoden mit erheblichen Schwierigkeiten verbunden.

Die Methode der skatologischen Forschung hat ihre Bedeutung nicht verloren, insbesondere wenn sie wiederholt durchgeführt wird (3-4-5 Mal oder mehr in kleinen Intervallen) - in diesem Fall werden die Forschungsergebnisse zuverlässiger. Nach den Ergebnissen einer koprologischen Studie kann man den Zustand des Verdauungsprozesses beurteilen, der weitgehend von der Funktion der Bauchspeicheldrüse abhängt. Bei pankreatogenen Verdauungsstörungen ist die Verdauung von Fetten am stärksten beeinträchtigt (da sie ausschließlich auf Pankreaslipase zurückzuführen ist). Daher zeigt die scrologische Untersuchung in diesen Fällen in geringerem Maße zunächst Steatorrhoe - Kreato- und Amilorrhoe.

Verfahren zur Bestimmung von Pankreasenzymen in Blutserum und Urin sind in der praktischen Medizin zur Diagnose von Pankreaserkrankungen weit verbreitet..

Die Hauptvorteile dieser Verfahren sind ihre relative Einfachheit und Benutzerfreundlichkeit..

Pankreasenzyme gelangen auf verschiedene Weise in den Blutkreislauf: Erstens aus den Sekretionsgängen und Gängen der Drüse, zweitens aus den Azinuszellen in die interstitielle Flüssigkeit und von dort in die Lymphe und das Blut (das sogenannte Phänomen der Enzymumgehung), drittens werden Enzyme absorbiert im proximalen Dünndarm.

Ein Anstieg des Enzymspiegels in Blut und Urin tritt auf, wenn der Abfluss von Pankreassekreten behindert wird und der Druck in den Pankreasgängen zunimmt, was zum Tod von Sekretionszellen führt. Ein Anzeichen für eine Verschlimmerung der chronischen Pankreatitis kann nur eine zehnfache signifikante Steigerung der Aktivität der Urinamylase sein, da bei anderen akuten Erkrankungen der Bauchorgane eine leichte oder mäßige Erhöhung dieses Indikators auftritt. Viele Autoren legen größeren Wert auf die Bestimmung von Enzymen im Blutserum, häufiger wird der Amylase-Spiegel untersucht, seltener - Trypsin-, Trypsin- und Lipase-Inhibitoren.

Es ist zu beachten, dass der Gehalt an Amylase im Urin vom Zustand der Nierenfunktion abhängt, daher in zweifelhaften Fällen mit eingeschränkter Nierenfunktion und Anzeichen einer Verschlimmerung der chronischen Pankreatitis die sogenannte Amylazocreatin-Clearance (oder der Koeffizient)..

Von großer Bedeutung für die Beurteilung des Zustands der Bauchspeicheldrüse bei chronischer Pankreatitis ist die Untersuchung der exokrinen Funktion, je nach Grad und Art der Verletzung, deren Schweregrad beurteilt werden kann.

Bisher ist die häufigste Methode die Zwölffingerdarmintubation mit verschiedenen Stimulanzien der Pankreassekretion: Sekretin, Pankreosimin oder Cerulein (Tacus). Bei chronischer Pankreatitis kommt es zu einer Abnahme der Bicarbonate und aller Enzyme, insbesondere bei schweren Formen.

Um die intrasekretorische Funktion der Bauchspeicheldrüse bei normalem Nüchternblutzuckerspiegel zu untersuchen, wird ein Glukosetoleranztest verwendet. Mit einem erhöhten Gehalt an Nüchternglukose im Blut wird eine Untersuchung des sogenannten Zuckerprofils durchgeführt.

Röntgenmethoden werden häufig bei der Diagnose von Pankreatitis eingesetzt. Manchmal ist es bereits auf den Vermessungsbildern der Bauchhöhle möglich, meist kleine Verkalkungsbereiche in der Bauchspeicheldrüse zu erkennen (verkalkte Bereiche der Zonen früherer Nekrose, Steine ​​der Drüsengänge)..

Die Duodenographie unter Bedingungen einer künstlichen Hypotonie des Duodenums, die es ermöglicht, eine Zunahme des Kopfes der Bauchspeicheldrüse und Veränderungen der BSD aufzudecken, hat ihren diagnostischen Wert noch nicht verloren.

Typische Anzeichen des Röntgenbildes der Läsion des Pankreaskopfes während der Duodenographie:

  • eine Zunahme der Entfaltung der Zwölffingerdarmschleife,
  • Vertiefung an der Innenwand seines absteigenden Teils,
  • Frostberg-Zeichen - Verformung der Innenkontur des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms in Form einer gespiegelten Zahl 3,
  • Doppelkontur der Innenwand ("Coulio-Symptom") und Verzahnung der Innenkontur des Zwölffingerdarms.

Im Gegensatz zur Pankreatitis mit einem Tumor des Kopfes der Bauchspeicheldrüse zeigt sich in einem begrenzten Bereich der inneren Kontur des Zwölffingerdarms ein Abdruck, eine Steifheit und ein Geschwür der Wand.

Für eine detailliertere Untersuchung des BSD-Bereichs, des Endabschnitts des gemeinsamen Gallengangs und des Zustands der Pankreasgänge wird ERPHG verwendet. Die Methode ist technisch schwierig und nicht sicher: In 1-2% der Fälle treten schwerwiegende Komplikationen auf, daher sollte sie nur für schwerwiegende Indikationen (Differentialdiagnose zwischen einem Tumor usw.) verwendet werden. Sie ist jedoch von großer Bedeutung, insbesondere wenn zwischen chronischer Pankreatitis und Pankreaskrebs unterschieden werden muss. Drüsen. In der Literatur gibt es Informationen, dass ERPHG in 94% der Fälle zuverlässige Informationen bei chronischer Pankreatitis liefert, bei BSD-Stenose - in 75-88,8%, bei malignen Läsionen - in 90%.

Zu den Anzeichen einer chronischen Pankreatitis gehören laut Pankreatogramm die Verformung der Konturen des Hauptganges, die Ungleichmäßigkeit seines Lumens mit Stenose- und Dilatationsbereichen (eindeutig), Veränderungen der Seitengänge, Verstopfung kleiner Kanäle (erster und zweiter Ordnung) mit der Bildung zystischer Vergrößerungen, Inhomogenität kontrastierender Drüsenabschnitte, Verletzung der Entleerung des Hauptkanals (beschleunigt - weniger als 2 Minuten, verzögert - mehr als 5 Minuten).

Ein Kontrastmittel wird unter Verwendung eines Duodenofibroskops durch eine Kanüle in einer Menge von 3 bis 6 ml in die Pankreasgänge injiziert. Die Einführung eines größeren Volumens muss vermieden werden, da dies den intraduktalen Druck erhöht, was wiederum zu einer Verschlimmerung der Pankreatitis bis zur Entwicklung einer Nekrose führen kann.

In diagnostisch schwierigen Fällen ist eine selektive Angiographie angezeigt. Trotz des signifikanten Informationsgehalts ist diese Methode aufgrund der Komplexität der Studie in der Klinik nur sehr begrenzt anwendbar, hauptsächlich für die Differentialdiagnose mit einem neoplastischen Prozess und bei schweren, schmerzhaften Formen der chronischen Pankreatitis. Gegenwärtig wurde eine Reihe der wichtigsten angiographischen Anzeichen einer chronischen Pankreatitis identifiziert: ungleichmäßige Verengung des Lumens von Arterien und Venen, arterieller Bruch; Verschiebung von Arterien und Venen, die aufgrund einer Vergrößerung der Drüse und des Adhäsionsprozesses in den umgebenden Geweben auftritt; Stärkung oder Schwächung des Gefäßmusters der Bauchspeicheldrüse; Anreicherung von Kontrastmittel in der Bauchspeicheldrüse; Vergrößerung eines Teils oder des gesamten Organs. Bei Pankreaszysten zeigen Angiogramme einen Bereich ohne Blutgefäße.

Die CT ist für die Diagnose und Differentialdiagnose von Pankreatitis von großer Bedeutung. Mit seiner Hilfe werden Tumor- und Entzündungsprozesse in der Bauchspeicheldrüse mit einer Genauigkeit von 85% erkannt. Bei chronischer Pankreatitis beträgt die CT-Empfindlichkeit 74%.

In den letzten Jahren wurde Ultraschall der Bauchspeicheldrüse in der klinischen Praxis weit verbreitet eingesetzt. Es sollte betont werden, dass dies eine der wenigen Methoden ist, die für den Patienten nicht mühsam und nicht belastend ist. Die auf Ultraschall basierende Diagnose einer chronischen Pankreatitis stimmt in 60-85% der Fälle mit der endgültigen klinischen überein..

Die wichtigsten Ultraschallzeichen der Pankreas-Pathologie sind strukturelle Veränderungen, während die Echosignale niedrig (aufgrund eines Parenchymödems) oder erhöht (aufgrund einer fibrösen Umstrukturierung des Parenchyms) sein können. Größenänderung (begrenzt oder diffus); eine Änderung der Kontur, die unscharf (aufgrund von Entzündung, Ödem), ungleichmäßig, gezackt (mit chronischer Entzündung, Tumor), abgegrenzt (mit Zyste, Abszess, Tumor) sein kann..

Instrumentelle Forschungsmethoden sind von großer Bedeutung für die Bestimmung der Art und des Ausmaßes der Schädigung der Bauchspeicheldrüse. Jeder von ihnen verfügt über eigene Diagnosefunktionen und bietet bestimmte Informationen. Daher sollte die Untersuchung des Patienten auf der komplexen Anwendung dieser Methoden beruhen..

Es ist notwendig, die Diagnose mit einfachen und nicht belastenden Studien für den Patienten zu beginnen, wie Ultraschall, Duodenographie bei künstlicher Hypotonie. Es ist zu beachten, dass Ultraschall und CT praktisch identische Informationen sind. Bei klarer Ultraschallbildgebung der Bauchspeicheldrüse ist die CT unpraktisch. In unklaren Fällen müssen bei Verdacht auf eine volumetrische Läsion des BSD und des Endabschnitts des Gallengangs ERPCH und selektive Angiographie in den Untersuchungsplan aufgenommen werden.

Obligatorische Prüfungsmethoden

  • Komplettes Blutbild: erhöhte ESR, Leukozytose mit Verschiebung nach links während der Exazerbation.
  • Allgemeine Urinanalyse: Vorhandensein von Bilirubin, Fehlen von Urobilin in einer pseudotumorösen (ikterischen) Variante; Zunahme der a-Amylase während der Exazerbation, Abnahme - in der sklerosierenden Form mit beeinträchtigter exokriner Funktion (Norm 28-160 mgDh-ml).
  • Biochemischer Bluttest: während einer Exazerbation - Erhöhung des Gehalts an a-Amylase (Norm 16-30 g / hl), Lipase (Norm 22-193 U / l), Trypsin (Norm 10-60 μg / l), y-Globulinen, Sialinsäuren Seromucoid, Bilirubin aufgrund der konjugierten Fraktion in der ikterischen Form; Glukose unter Verletzung der endokrinen Funktion (sklerosierende Form); Abnahme des Albuminspiegels bei längerem Verlauf der sklerosierenden Form.
  • Untersuchung der exokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse:

Bestimmung der Enzyme (Lipase, a-Amylase, Trypsin), Bicarbonat-Alkalität im Zwölffingerdarminhalt vor und nach dem Einbringen von 30 ml 0,5% iger Salzsäurelösung in den Zwölffingerdarm: 6 Portionen werden alle 10 Minuten gesammelt, normalerweise nach dem Einbringen von Salzsäure im ersten Bei zwei Portionen Saft nimmt die Konzentration der Enzyme ab, von 3-4 Portionen nimmt sie zu, in 6 Portionen - erreicht das Original oder übertrifft es sogar. Bei chronischer Pankreatitis mit exokriner Insuffizienz ist in allen Portionen eine deutliche Abnahme der Enzyme und der Bicarbonat-Alkalität zu verzeichnen. Der Test wird unter Verwendung einer zweikanaligen gastroduodenalen Sonde mit getrennter Aspiration von Magen- und Zwölffingerdarminhalt durchgeführt;

Lasustest: Urintest auf Hyperaminosäure. Bei exokriner Pankreasinsuffizienz ist das physiologische Verhältnis der im Dünndarm absorbierten Aminosäuren gestört, was für ihre Verwendung in der Leber notwendig ist; Infolgedessen werden Aminosäuren nicht absorbiert und in erhöhter Menge im Urin ausgeschieden. Der Test wird wie folgt durchgeführt: 30 ml 2% ige Zinksulfatlösung werden zu 30 ml Urin gegeben, und nach 24 Stunden zeigt die Mikroskopie des Urins polymorphe Kristalle von schwarz-grau-lila oder gelblicher Farbe im Urinsediment;

Glykoamylasämischer Test: Bestimmung des a-Amylase-Spiegels im Blut vor und 3 Stunden nach einer Beladung mit 50 g Glucose. Eine Erhöhung der Konzentration von a-Amylase im Blut um mehr als 25% weist auf eine Pathologie der Bauchspeicheldrüse hin;

Proserin-Test: Bestimmung des Gehalts an a-Amylase im Urin (Norm 28-160 g / hl) vor der Verabreichung von 1 ml 0,06% iger Proserinlösung und alle 0,5 Stunden für zwei Stunden nach der Verabreichung. Der a-Amylase-Spiegel im Urin nach Verabreichung von Proserin steigt um das 1,6-1,8-fache an und kehrt nach 2 Stunden auf den ursprünglichen Spiegel zurück. Bei chronischer leichter und mittelschwerer Pankreatitis ist der anfängliche a-Amylase-Spiegel normal, steigt nach Einführung von Proserin mehr als zweimal an und kehrt nach 2 Stunden nicht zum Normalzustand zurück. Bei einer Verschlechterung der wiederkehrenden Form ist die Anfangskonzentration der a-Amylase höher als normal, nach der Einführung von Proserin steigt sie noch weiter an und kehrt nach 2 Stunden nicht zur Normalität zurück. In der sklerosierenden Form liegt der anfängliche Gehalt an a-Amylase unter dem Normalwert und steigt nach der Stimulation nicht an.

Sekretin-Pancreosimin-Test: Bestimmung der Bicarbonat-Alkalität und der Konzentration von a-Amylase-, Lipase- und Trypsin-Enzymen im Zwölffingerdarm-Duodenal-Inhalt und anschließend nach intravenöser Verabreichung von Sekretin in einer Dosis von 1,5 VD / kg Körpergewicht (stimuliert die Freisetzung des flüssigen Teils des Bikarbonat-reichen Pankreassafts; nach der Einführung wird der Zwölffingerdarminhalt innerhalb von 30 Minuten entfernt); und Pancreozymin in einer Dosis von 1,5 U / kg Körpergewicht (es stimuliert die Sekretion von Pankreasenzymen) und erhalten innerhalb von 20 Minuten Zwölffingerdarminhalt. Nach der Einführung von Sekretin steigt die Menge an Bicarbonaten im Vergleich zur basalen Menge normalerweise um das 10-11-fache an, die Menge an Enzymen in 20 Minuten (Lastschrift) steigt nach der Verabreichung von Pancreozymin wie folgt an: a-Amylase um das 6-9-fache, Lipase um das 4-5-fache, Trypsin 7-8 mal. In der Anfangsphase der chronischen Pankreatitis kommt es zu einer Zunahme der Indikatoren (hypersekretorischer Typ), später in der Regel zu einer Abnahme (hyposekretorischer Typ)..

  • Untersuchung der endokrinen Funktion der Bauchspeicheldrüse - Glukosetoleranztest: Die Toleranz nimmt bei einem langen Krankheitsverlauf ab, insbesondere bei einer sklerosierenden Variante.
  • Coprocytotramma: fettige Konsistenz, unverdaute Ballaststoffe, Kreatorrhoe, Steatorrhoe, Amilorrhoe mit schwerer exokriner Insuffizienz.

Einige Ärzte schlagen vor, einen Iodolipol-Test als Screening-Test für chronische Pankreatitis zu verwenden. Es basiert auf der Fähigkeit der Lipase, Iodolipol abzubauen, was zur Freisetzung von Iodid führt, das im Urin ausgeschieden wird. Der Test wird wie folgt durchgeführt. Der Patient uriniert um 6 Uhr morgens und nimmt dann 5 ml einer 30% igen Iodolipollösung hinein, die mit 100 ml Wasser abgewaschen wird. Dann werden 4 Portionen Urin gesammelt: Nach 1, 1,5, 2 und 2,5 Stunden werden 5 ml Urin aus jeder Portion entnommen, 1 ml 10% ige Schwefelsäurelösung wird oxidiert, 1 ml 2% ige Natriumnitratlösung und Chloroform werden zugegeben und gründlich geschüttelt. Die Intensität und Geschwindigkeit des Auftretens der roten Farbe (freies Jod) in Chloroform dienen als Indikatoren für die Lipaseaktivität, die semi-quantitativ mit 1 bis 4 Pluspunkten markiert sind. Bei normaler Pankreaslipaseaktivität werden die folgenden Ergebnisse beobachtet: 1 Portion + oder ±; 2 Portionen ++ oder +; 3 Portionen +++ oder ++; 4 Portionen ++++ oder +++.

Eine unzureichende Lipaseaktivität und daher eine unzureichende Pankreasfunktion äußert sich in einer signifikanten Abnahme der Farbintensität.

  • Pancreozymin-Test. Wenn bei gesunden Menschen die exokrine Funktion der Bauchspeicheldrüse stimuliert wird, überschreitet der Gehalt an Pankreasenzymen im Blutserum nicht die Obergrenze der Norm. Mit der Pathologie der Bauchspeicheldrüse werden Bedingungen für ein übermäßiges Eindringen von Enzymen in das Blut geschaffen, daher führen eine Erhöhung ihrer Aktivität und die Bildung einer großen Anzahl von Enzymen zu einer Erhöhung des Enzymämieniveaus. Darauf basiert der Serum-Pancreozymin-Test. Am Morgen werden auf nüchternen Magen 10 ml Blut aus einer Vene eines Patienten entnommen und Pancreosimin mit einer Rate von 2 VD pro 1 kg Körpergewicht in einer Konzentration von 5 IE in 1 ml durch dieselbe Nadel injiziert. Die Verabreichungsrate des Arzneimittels beträgt 20 ml in 5 Minuten. Nach Pancreozymin wird Sekretin sofort mit einer Rate von 2 U pro 1 kg Körpergewicht mit der gleichen Rate verabreicht. 1 und 2 Stunden nach der Stimulation werden dem Patienten 10 ml Blut aus der Vene entnommen. Trypsin, sein Inhibitor, Lipase, Amylase werden in den drei erhaltenen Blutportionen bestimmt.

Ein Anstieg der Enzymspiegel um 40% gegenüber dem Ausgangswert wird als positives Testergebnis angesehen.

Pankreas-Ultraschalluntersuchung. Die charakteristischen Anzeichen einer chronischen Pankreatitis sind:

  • Heterogenität der Struktur der Bauchspeicheldrüse mit Bereichen erhöhter Echogenität;
  • Verkalkung der Drüse und der Steine ​​des Pankreasgangs;
  • ungleichmäßig erweiterter Wirsung-Kanal;
  • eine Zunahme und Verhärtung des Kopfes der Bauchspeicheldrüse mit einer pseudotumorösen Form der Krankheit;
  • ungleichmäßige Kontur der Bauchspeicheldrüse;
  • Zunahme / Abnahme der Größe der Bauchspeicheldrüse;
  • diffuse Zunahme der Echogenität der Bauchspeicheldrüse;
  • Einschränkung der Verschiebung der Drüse während des Atmens, ihre Steifheit beim Abtasten;
  • Schmerzen mit echoskopisch kontrollierter Palpation im Bereich der Drüsenprojektion;
  • Keine Veränderungen im Ultraschall der Bauchspeicheldrüse in den frühen Stadien der chronischen Pankreatitis.

Die Röntgenuntersuchung (Duodenographie unter Hypotoniebedingungen) zeigt folgende charakteristische Anzeichen:

  • Verkalkung der Bauchspeicheldrüse auf einem Röntgenbild (ein Zeichen einer chronischen verkalkenden Pankreatitis);
  • Entfaltung des Zwölffingerdarmbogens oder seiner Stenose (aufgrund einer Vergrößerung des Kopfes der Bauchspeicheldrüse);
  • ein Eindruck auf der Innenwand des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms; Frostbergs Zeichen - Verformung der Innenkontur des absteigenden Teils des Zwölffingerdarms in Form einer gespiegelten Zahl 3; Doppelkontur der hinteren Wand ("Symptom der Flügel"), Verzahnung der Innenkontur des Zwölffingerdarms;
  • eine Vergrößerung des retrogastrischen Raums (zeigt eine Vergrößerung des Körpers der Bauchspeicheldrüse an);
  • Kontrastmittelrückfluss in den Pankreasgang (Duodenographie unter Kompression).

Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie zeigt die folgenden Anzeichen einer chronischen Pankreatitis:

  • ungleichmäßige Ausdehnung des Wirsung-Kanals, gebrochener Charakter, Konturverformung;
  • Steine ​​im Pankreasgang;
  • Heterogenität kontrastierender Drüsensegmente;
  • Verletzung der Entleerung des Hauptpankreasganges.

Computertomographie und Magnetresonanztomographie der Bauchspeicheldrüse zeigen eine Abnahme oder Zunahme der Größe, Veränderungen der Dichte der Bauchspeicheldrüse, Verkalkungen, Pseudozysten.

Radioisotopenscanning der Bauchspeicheldrüse mit Methionin, markiert mit Selen-75 - gekennzeichnet durch eine Zunahme oder Abnahme seiner Größe, diffuse ungleichmäßige Akkumulation des Isotops.

Differentialdiagnose der chronischen Pankreatitis

Ulkuskrankheit: charakteristische Vorgeschichte, Zusammenhang von Schmerz mit Nahrungsaufnahme, Saisonalität von Exazerbationen, Abwesenheit von Durchfall.

Cholelithiasis und Cholezystitis: Schmerzsyndrom im rechten Hypochondrium mit Bestrahlung nach rechts und oben, nach hinten, unter dem rechten Schulterblatt, Empfindlichkeit beim Abtasten im rechten Hypochondrium, Symptome von Kera, Ortner, Murphy sind charakteristisch. Ultraschall und Cholezystographie werden durchgeführt, um Steine ​​zu erkennen.

Entzündliche Erkrankungen des Dünn- und Dickdarms: Das Fehlen ausgeprägter Störungen der exo- und endokrinen Funktionen der Bauchspeicheldrüse ist charakteristisch. Für die Differentialdiagnose werden Röntgenuntersuchungen, endoskopische Untersuchungen des Dickdarms und nach Angaben des Dünndarms bakteriologische Untersuchungen des Kot durchgeführt.

Abdominales ischämisches Syndrom: systolisches Murmeln im epigastrischen Bereich und Veränderung oder Verstopfung des Zöliakie-Rumpfes oder der A. mesenterica superior gemäß Aortogrammen.

Bauchspeicheldrüsenkrebs: gekennzeichnet durch entsprechende Veränderungen während Ultraschall, selektiver Angiographie, CT, Laparoskopie mit Biopsie.

Indikationen zur Beratung anderer Spezialisten

  • Chirurg: wenn eine chirurgische Behandlung erforderlich ist.
  • Onkologe: bei Erkennung von Bauchspeicheldrüsenkrebs.
  • Endokrinologe: mit der Entwicklung von endokriner Insuffizienz und Diabetes mellitus.

Wie man Pankreatitis diagnostiziert

Ein Patient mit einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) ruft wegen starker Schmerzen eher einen Krankenwagen. Die Krankheit ist akut oder chronisch. Eine ärztliche Untersuchung reicht nicht aus, um eine Pankreatitis zu diagnostizieren.

Zusätzlich zu den charakteristischen Symptomen basiert es auf den Ergebnissen der Untersuchung, anhand derer der Grad der Beeinträchtigung der Organfunktion beurteilt werden kann. Nur ein integrierter Ansatz zur Identifizierung der Pathologie ermöglicht es Ihnen, die optimale Behandlung für den Patienten auszuwählen.

  1. Wie man Pankreatitis anhand von Symptomen identifiziert?
  2. Akute Manifestationen
  3. Chronische Symptome
  4. Labordiagnose der Pankreatitis
  5. Welche Tests bestimmen die Funktion der Bauchspeicheldrüse?
  6. Instrumentelle Methoden
  7. Was einfache Radiographie gibt?
  8. Ultraschalldiagnosefunktionen
  9. Was zeigt berechnete und Magnetresonanztomographie?
  10. Endoskopische Methoden
  11. Mit welchen Krankheiten wird die Differentialdiagnostik durchgeführt??
  12. Herzinfarkt
  13. Perforiertes Geschwür
  14. Akuten Cholezystitis
  15. Darmverschluss
  16. Thrombose der Arteria mesenterica
  17. Bauchspeicheldrüsenkrebs

Wie man Pankreatitis anhand von Symptomen identifiziert?

Anzeichen einer Pankreatitis treten am häufigsten nach einer Überlastung der Bauchspeicheldrüse mit reichlich fetthaltigen und fleischigen Lebensmitteln, würzigen Lebensmitteln und alkoholischen Getränken auf. In der Regel geht eine Pankreatitis bei Erwachsenen mit Problemen der Gallenausscheidung einher, die durch Cholelithiasis, Cholezystitis und Gallengangdyskinesie verursacht werden. Die Verbindung wird durch die anatomische Lage eines einzelnen Auslasses im Zwölffingerdarm erklärt. Die Symptome einer akuten und chronischen Erkrankung unterscheiden sich in ihrer Intensität.

Akute Manifestationen

Bei akuter Pankreatitis oder während einer Verschlimmerung der chronischen Pankreatitis sind die Hauptzeichen einer Entzündung:

  • Starke Schmerzen in der Magengegend, die nach hinten, entlang der unteren Rippen, zum Schulterblatt und zur Brust ausstrahlen. Die Schmerzen sind dauerhaft und werden nicht durch Schmerzmittel und krampflösende Mittel gelindert. Die Patienten sind aufgeregt, schreien, bei schwerem Verlauf ist ein Schock mit Bewusstlosigkeit möglich.
  • Erbrechen wiederholt sich und ist schmerzhaft, lindert den Patienten nicht und erhöht die Schwäche.
  • Aufblähen, Schwierigkeiten beim Gasgeben, Stuhl.
  • Die Patienten haben ein charakteristisches Aussehen: eingesunkene Augen, Blässe im Gesicht, Blau der Lippen, mögliche blau-rote Flecken auf der Haut des Gesäßes.
  • Ein Temperaturanstieg weist auf eine infizierte Form der akuten Pankreatitis hin. Es bleibt in der Regel bei 38 Grad, vor diesem Hintergrund wird ein schwacher Puls festgestellt, schwere Tachykardie. Scharfe "Sprünge" und Temperaturabfälle deuten auf eine eitrige Infektion benachbarter Gewebe, Peritonitis, hin.
  • Patienten neigen dazu, den Blutdruck zu schwanken.

Mögliche Beschwerden über Mundtrockenheit (Speichelmangel), ausgeprägte weiße Beschichtung der Zunge.
Die diensthabenden Chirurgen warten normalerweise darauf, dass die Patienten abends und nachts in den Ferien eintreffen

Chronische Symptome

Der chronische Krankheitsverlauf führt zu Verdauungsstörungen. Es spiegelt eine Schädigung der Bauchspeicheldrüsenfunktion wider und manifestiert sich:

  • typischer Durchfall, bei dem die Kotmasse erhöht wird, er mit einem Film aus unverdautem Fett bedeckt ist, eine graue Farbe und einen übelriechenden Geruch hat;
  • Gewicht verlieren;
  • Bauchschmerzen, die regelmäßig nach einer Diätverletzung auftreten, keine eindeutige Lokalisation aufweisen, können von Gürtelrose sein, bei einigen Patienten fehlen;
  • periodische Übelkeit, einmaliges Erbrechen.

Bei chronischen Patienten sind Anzeichen einer Verletzung der endokrinen Funktion der Drüse (Schwankungen des Blutzuckers) möglich, daher gibt es ein Zittern im Körper, Schwindel, Hunger und Durst, Krämpfe in den Muskeln der Gliedmaßen. Die Symptome einer Pankreatitis sind anderen Bauchkrankheiten sehr ähnlich..

Es ist notwendig, eine Pankreatitis so früh wie möglich zu diagnostizieren, da der Verlauf den Zustand der Bauchspeicheldrüse zunehmend verschlechtert, zu einer weit verbreiteten Nekrose und zum Schmelzen des Gewebes führt und andere Organe schädigt. Die Differentialdiagnose erfordert die Kenntnis der Besonderheiten von Krankheiten mit einem ähnlichen klinischen Verlauf.


Die Nähe der Bauchspeicheldrüse zu anderen Organen und zum Solarplexus erzeugt den Effekt von Gürtelschmerzen während einer Entzündung

Labordiagnose der Pankreatitis

Es ist immer notwendig, die Anfrage des Arztes nach Tests sorgfältig und verständnisvoll zu behandeln. Nur Laborparameter geben ein vollständiges Bild der Diagnose, zeigen den Grad der Störung der Bauchspeicheldrüse, die Phase der Entzündung. Analysen auf chronische Pankreatitis sind nicht so indikativ wie im akuten Stadium. Die informativsten sind:

Unter den Blutuntersuchungen:

  • Leukozytose mit einer Verschiebung der Formel nach links, eine signifikante Beschleunigung der ESR (zeigt den Schweregrad der Entzündung), das Vorhandensein von Eosinophilie assoziiert Pankreatitis mit einem Autoimmunentwicklungsmechanismus, Anämie (eine Abnahme der Anzahl roter Blutkörperchen und Hämoglobinspiegel) ist bei Patienten mit chronischer Form vorhanden;
  • Biochemische Tests auf erhöhte Aktivität von Amylase (Isomer von P-Isoamylase) und Lipase, Aminotransferasen, alkalischer Phosphatase zuweilen im Vergleich zur Norm zeigen die Freisetzung von Enzymen in das Blut, eine Intoxikation des Körpers, das Wachstum von Bilirubin bestätigt den Zusammenhang von Pankreatitis mit Steinblockade oder Ödemen des Gallengangs;
  • Es wird angenommen, dass eine Abnahme des Kalziumgehalts an der Schwere der Krankheit gemessen werden kann.
  • Für die Untersuchung der endokrinen Funktion werden Glukose im Blut und Urin, Aceton und Ketonkörper bestimmt. Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis kann ein Belastungstest erforderlich sein. Die Entwicklung von Diabetes ist nicht ausgeschlossen.
  • Bei chronischer Pankreatitis nimmt das Blutprotein ab (aufgrund von Albumin), Cholesterin und Triglyceride nehmen zu.

Bei Urintests ist Proteinurie (das Auftreten von Protein im Urin), eine Erhöhung der Anzahl von Zylindern und Erythrozyten, die allgemeine Durchblutungsstörungen und Hypoxie des Nierengewebes widerspiegelt, wichtig. Der Anstieg der Diastase im täglichen Urin ist proportional zum Amylase-Spiegel im Blut. Urobilin ermöglicht es, das Wachstum von Gelbsucht zu beurteilen. Das Coprogramm enthält eine erhöhte Menge an Fett, unverdauten Fasern und Speiseresten.

Durch die Analyse des Kot können Sie die charakteristische Verletzung der Fettverdauung bei chronischer Pankreatitis erkennen. Nur ein Arzt kann feststellen, welche Tests für Pankreatitis am besten geeignet sind. Sie können nicht versuchen, die Ergebnisse selbst zu dekodieren. Sie sind nur in Verbindung mit klinischen Manifestationen und Daten aus instrumentellen Studien von Bedeutung..

Welche Tests bestimmen die Funktion der Bauchspeicheldrüse?

Die Aktivität des Entzündungsprozesses bei Pankreatitis wird nicht nur im Labor, sondern auch durch Funktionstests diagnostiziert. Sondentests gehören zu den genauesten. Sie bestehen darin, durch Absaugen des Zwölffingerdarminhalts durch den Magen-Darm-Schlauch (direkte Methode) zu erhalten und darin Pankreasenzyme und Bicarbonatsalze zu bestimmen.

Biochemischer Bluttest auf Pankreatitis

Der Sekretin-Panreosimin-Test gilt als der informativste. Indirekte Methoden (Lund-Test) untersuchen den Effekt der Lebensmittelbeladung. Probeless Tests - geben Sie weniger genaue Informationen. Die Bestimmung des Gehalts an Enzymen im Kot (Chymotrypsin, Elastase) wird als direkt angesehen.

Indirekte Methoden basieren auf der Berechnung einer skatologischen Untersuchung des täglichen Volumens des Lebensmittelabbaus, wobei Fett freigesetzt wird. Ähnliche Tests werden für den täglichen Urin (Pankreatauril, Schilling) und für die ausgeatmete Luft (Triglycerid, Protein, Amylase) durchgeführt..

Instrumentelle Methoden

Moderne Meinungen von Ärzten zur Diagnose von Pankreatitis verlangen, dass Laborparameter durch die Ergebnisse möglicher instrumenteller Studien ergänzt werden. Nicht alle medizinischen Einrichtungen verfügen über teure Geräte, aber das minimale Volumen mit Hilfe von Röntgenaufnahmen kann das Ultraschallgerät auf der Ebene des Bezirkskrankenhauses durchgeführt werden.

Was einfache Radiographie gibt?

Das Bild der Bauchhöhle zeigt einen geschwollenen Abschnitt des Querkolons, vor dem Hintergrund der Pankreasnekrose ist die Gasbildung in den Schleifen des Dünn- und Dickdarms signifikant erhöht. Es ist möglich, Steine ​​in der Gallenblase oder im Kanal zu identifizieren. Bei chronischer Pankreatitis sind häufig Verkalkungen (Ablagerungen von Kalziumsalzen) in der Bauchspeicheldrüse sichtbar.

Bei der Untersuchung der Brust sind indirekte Anzeichen sichtbar, die durch die Folgen einer Pankreatitis verursacht werden: Flüssigkeit in der linken Pleurahöhle (selten auf beiden Seiten), Kompression des unteren Lungenlappens, eingeschränkte Beweglichkeit des Zwerchfells. Spezifischere Informationen werden durch Röntgenuntersuchung des Magens, des Zwölffingerdarms mit einer kontrastierenden Bariummischung, mit Cholezystographie erhalten.


Ultraschall bei chronischer Pankreatitis zeigt Verkalkungen in den Gallenwegen und im Parenchym der Drüse

Ultraschalldiagnosefunktionen

Der Abschluss einer Ultraschalluntersuchung auf Pankreatitis basiert auf der Identifizierung von:

  • Organvergrößerung;
  • eine gleichmäßige Konturlinie im Stadium von Ödemen und Unschärfe, wenn die Entzündung auf das peripankreatische Gewebe übergeht;
  • Die Eigenschaften der Echogenität des Parenchyms sind im Stadium der Remission höher und fallen mit der Exazerbation ab, wobei die Pankreasnekrose die ausgeprägteste Heterogenität darstellt
  • veränderte Organstruktur, die Pseudozysten zeigt, Expansionsbereiche des zentralen Ganges.

Zusätzliche Zeichen sind:

  • Kompression großer Venen der Bauchhöhle;
  • Flüssigkeit im Bauch;
  • eine Vergrößerung des Durchmessers des gemeinsamen Gallengangs;
  • Splenomegalie;
  • große Lymphknoten im peripankreatischen Gewebe.

Bei einer chronischen Langzeitpankreatitis wird die Bauchspeicheldrüse gleichmäßig dicht und nimmt aufgrund von Fibrose ab. Doppler-Ultraschall zeigt die Unterschiede zwischen Krebs und Pankreatitis, bestimmt die veränderte Blutversorgung durch das Gefäßmuster. Der Diagnostiker untersucht alle Veränderungen unter Berücksichtigung der Altersmerkmale.

Für eine vollständigere Untersuchung in spezialisierten Kliniken werden Methoden des intraduktalen Ultraschalls (Schlussfolgerung über den Ton, Durchgängigkeit der Gallenwege), die perkutane Pankreatographie und die laparoskopische Echographie unter Ultraschallkontrolle durchgeführt.

Was zeigt berechnete und Magnetresonanztomographie?

Mit diesen Methoden wird die Ausbreitung von Entzündungen von der Bauchspeicheldrüse auf die Bauchorgane, den retroperitonealen Raum und die Lymphknoten am klarsten diagnostiziert. Deutlicher als bei Ultraschallanomalien aufgrund eines Ödems des Parenchyms, sogar eine leichte Zunahme der Größe und Infiltration der Bauchspeicheldrüse, des umgebenden Raums, Pseudozysten, Verformung des Hauptganges, Verkalkungen.

Die Computerangiographie untersucht die Durchblutung der Bauchspeicheldrüse.
Magnetresonanzstudien werden durch eine erhöhte Gasproduktion in den Darmschleifen nicht beeinträchtigt

Endoskopische Methoden

Mit Hilfe der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie werden zystische Formationen in der Drüse, Deformationen des zentralen Ganges in einem bestimmten Teil des Organs (selten im Schwanz) festgestellt. Durch die Laparoskopie (Untersuchung der Bauchhöhle durch einen kleinen Einschnitt) können Sie äußere Veränderungen in den Organen (steatonekrotische Fettplaques im Mesenterium und im Darm) feststellen und Flüssigkeit aus der Bauchhöhle entnehmen, Biomaterial aus bestimmten Bereichen der Drüse zur Analyse.

Mit welchen Krankheiten wird die Differentialdiagnostik durchgeführt??

Klinische Manifestationen des "akuten Abdomens" sind ein häufiges Symptom für verschiedene Krankheiten, nicht nur für einen chirurgischen, sondern auch für ein therapeutisches Profil. Meist ist es notwendig, eine akute Pankreatitis zu unterscheiden.

Herzinfarkt

Die Krankheit wird durch Thrombose der Koronararterien verursacht. Schmerzen sind häufiger hinter dem Brustbein lokalisiert, haben einen drückenden, "brennenden" Charakter. Nicht mit übermäßigem Essen, Cholelithiasis verbunden. Die gastralgische Variante kann nicht von einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse unterschieden werden.

Zusätzliche Tests auf Pankreatitis zeigen jedoch eine hohe Leukozytose, ESR und das Wachstum von Pankreasenzymen. Bei Myokardschäden ist ein Anstieg der Aspartattransaminase, Lactatdehydrogenase und Kreatinphosphokinase charakteristischer. Keine Veränderungen in Urin und Kot. EKG-Ergebnisse helfen bei der Überprüfung der Diagnose.

Perforiertes Geschwür

Die Perforation des Magengeschwürs geht mit "Dolchschmerzen" einher. Bei der Untersuchung werden sofort Anzeichen einer Bauchfellentzündung festgestellt. Erbrechen ist untypisch. Patienten haben normalerweise Angst, sich zu bewegen. Die Röntgenaufnahme zeigt freies Gas in der Bauchhöhle.

Akuten Cholezystitis

Die Krankheit verursacht starke Schmerzen im Hypochondrium auf der rechten Seite, die auf das rechte Schlüsselbein, die Schulter und das Schulterblatt ausstrahlen. Sind von Übelkeit begleitet, Erbrechen mit Bitterkeit.

Darmverschluss

Zweifel können durch Blähungen und Blähungen verursacht werden. Die Schmerzen haben einen ausgeprägten Krampfcharakter mit Perioden der Entspannung. Das Aufblähen wird oberhalb der Stelle der Verstopfung definiert.

Thrombose der Arteria mesenterica

Mesothrombose ist typisch für ältere Patienten mit einem langen Verlauf von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Bauchschmerzen hängen nicht mit Essen oder Diät zusammen.

Bauchspeicheldrüsenkrebs

Hilft bei der Unterscheidung von Pankreatitis die Definition von Tumormarkern (krebsembryonales Antigen und Carboantigen). Sie sind bei Pankreatitis leicht erhöht und bei Krebs zehnfach..

Untersuchungsmethoden für Pankreatitis sind nicht nur für die korrekte Diagnose wichtig, sondern auch für die Beurteilung therapeutischer Maßnahmen, die Wahl der Indikationen für die chirurgische Behandlung. Die Beobachtung durch einen Gastroenterologen erfordert eine routinemäßige Überprüfung des Zustands der Bauchspeicheldrüse im chronischen Krankheitsverlauf.